原標(biāo)題：世界罕見(jiàn)！女子擁有兩個(gè)，同時(shí)懷孕，還生下了三胞胎…

本文作者：程晨

一名 20 歲的年輕女子因劇烈腹痛被緊急送往急診，種種跡象均提示患者出現(xiàn)胎膜早破。但她卻信誓旦旦告訴醫(yī)務(wù)人員，自己明明在一個(gè)月前才剛剛誕下過(guò)一名男嬰。

醫(yī)生緊急為這名女子進(jìn)行了 B 超檢查，結(jié)果卻讓在場(chǎng)的所有人都大吃一驚：就在這名年輕女子的里，竟然還有一對(duì)雙胞胎！

百萬(wàn)分之一的概率：兩個(gè)同時(shí)懷孕

這是一個(gè)真實(shí)發(fā)生的案例。2019 年 2 月，年僅 20 歲的阿里法在孟加拉國(guó)的一家醫(yī)院內(nèi)早產(chǎn)誕下一名男嬰。26 天后，阿里法由于突發(fā)劇烈腹痛被送往醫(yī)院，接著便發(fā)生了開(kāi)頭那一幕。

醫(yī)生們進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，阿里法患有罕見(jiàn)的雙畸形。這是一種先天性畸形，由于副中腎管發(fā)育異常所致，約占全部先天性畸形中的 5%[2]。副中腎管（müllerian ducts，又稱(chēng)苗勒管）起源于中胚層，位于中腎管外側(cè)，與中腎管同步發(fā)育，最終形成輸卵管、、宮頸和上段。

在妊娠第 8 周，兩側(cè)副中腎管遷移至中腎管內(nèi)側(cè)并在中線(xiàn)處匯合，中段管腔完成融合和再吸收形成。未融合的兩側(cè)副中腎管頭段仍保持管狀結(jié)構(gòu)，經(jīng)后續(xù)發(fā)育成為輸卵管，頭端開(kāi)口成為輸卵管傘端。融合部分的尾段形成上 2/3。

若副中腎管發(fā)育異常，則會(huì)引起不同的畸形。而副中腎管中段在胚胎發(fā)育中融合失敗，就會(huì)出現(xiàn)雙與兩個(gè)各自獨(dú)立的宮頸（部分伴有雙），也可為一側(cè)頸發(fā)育不良、缺如。部分伴有縱隔或斜隔。

雙患者多無(wú)自覺(jué)癥狀，通常在常規(guī)孕檢中的超聲檢查發(fā)現(xiàn)，或是因痛經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)等前往醫(yī)院檢查中意外發(fā)現(xiàn)。

由于家境貧寒，阿里法在懷孕期間也從未進(jìn)行任何過(guò)產(chǎn)檢，所以并不知道自己擁有兩個(gè)；直至第二家醫(yī)院的醫(yī)生告知她之前，阿里法還一直以為自己只是胃痛。

接診醫(yī)生猜測(cè)，這種情況可能是由于阿里法「三個(gè)卵子同時(shí)排卵并受精，產(chǎn)生了三個(gè)胚胎?！苟@種情況十分罕見(jiàn)。有報(bào)道認(rèn)為，雙同時(shí)發(fā)生單胎妊娠的概率約為 1/100 萬(wàn) [5]。全球有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)的雙同時(shí)妊娠病例，可能不多于 20 起[6]。

好在，第二家醫(yī)院的醫(yī)生們及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并緊急為阿里法進(jìn)行了剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后，阿里法和嬰兒并未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，并于 4 天后出院，三個(gè)孩子都非常健康。

順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)？

通常來(lái)講，雙患者面臨更高的妊娠風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，雙患者妊娠的自然流產(chǎn)率為 32%[7]，早產(chǎn)率為 28% [8]，胎兒生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)為正常女性的 5 倍 [9]。因此，對(duì)于雙同時(shí)妊娠的患者，妊娠期管理和分娩方式的選擇就顯得尤為重要。

通常而言，可采取的策略包括雙胎順產(chǎn)、順產(chǎn)輔助剖宮產(chǎn)與全行剖宮產(chǎn)。對(duì)于狀況良好、胎位正常、無(wú)縱隔或斜隔等阻礙順產(chǎn)因素的患者，可先嘗試雙胎順產(chǎn)，或者至少一胎順產(chǎn)。并在分娩過(guò)程中，結(jié)合患者情況，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

2020 年，來(lái)自澳大利亞的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)曾在 BMJ Case Report 發(fā)表一則雙雙胎同期剖宮產(chǎn)案例 [10]?；颊咴谌焉?8 周時(shí)發(fā)現(xiàn)存在雙同時(shí)妊娠。但由于兩個(gè)胎兒的胎位均為臀先露，醫(yī)生們最終選擇了雙胎同期剖宮產(chǎn)手術(shù)。

圖源：參考資料 10

已有文獻(xiàn)報(bào)道中的雙剖宮產(chǎn)手術(shù)影像。前圖：兩個(gè)切口及左、右臍帶（圖源：參考資料 10）；后圖：雙局部外觀(guān)（圖源：參考資料 11）

而就在今年圣誕節(jié)前夕，來(lái)自美國(guó)的阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校附屬醫(yī)院剛剛為一位雙同時(shí)妊娠患者完成了引產(chǎn)[3]。

這名患者今年 32 歲，她在 17 歲時(shí)得知自己患有雙畸形。與阿里法不同的是，她有過(guò) 3 次懷孕（均為單胎妊娠，且只在其中一個(gè)內(nèi)）的經(jīng)歷，且有分娩的經(jīng)歷。在結(jié)合患者本人意愿后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)決定讓患者先嘗試進(jìn)行分娩。

上圖：妊娠 35 周時(shí)，醫(yī)生為患者進(jìn)行 B 超檢查；下圖：分娩當(dāng)日，醫(yī)生為患者進(jìn)行雙側(cè)胎心監(jiān)測(cè)（圖源：參考資料 3）

當(dāng)?shù)貢r(shí)間 12 月 19 日 19 點(diǎn) 45 分，第一個(gè)胎兒順利分娩；但由于第二個(gè)遲遲未出現(xiàn)分娩信號(hào)，為保安全，在第一胎娩出 10 小時(shí)后，患者最終通過(guò)剖宮產(chǎn)成功娩出第二個(gè)胎兒。兩個(gè)孩子出生相差一天。

圖源：參考資料 3

這名患者在回憶生產(chǎn)經(jīng)歷中提到：「當(dāng)我出現(xiàn)宮縮時(shí)，它們（兩個(gè)）并不是同時(shí)開(kāi)始的，而是彼此相隔幾秒鐘。我感覺(jué)到兩邊存在不同程度的收縮?！?strong>而一項(xiàng)來(lái)自日本的病例報(bào)道也曾得出相同的結(jié)論：兩個(gè)在分娩時(shí)是各自獨(dú)立收縮的[12]。

同時(shí)記錄雙胞胎分娩過(guò)程。上表為胎兒心率，下表為收縮。實(shí)線(xiàn)表示左側(cè)，虛線(xiàn)表示右側(cè)。確定 UC1 為同步，UC2 和 UC3 為獨(dú)立。（圖源：參考資料 12）

如果兩個(gè)的妊娠進(jìn)程各自獨(dú)立，是否預(yù)示著在分娩方式中有更多選擇的可能？

1981 年，以色列報(bào)道了一名雙患者懷孕三胞胎的病例[13]：胎兒 A、B 在右側(cè)，胎兒 C 在左側(cè)。妊娠 22 周時(shí)，實(shí)時(shí)超聲未檢測(cè)到胎兒 A 的胎心，診斷為稽留流產(chǎn)；胎兒 B 和 C 隨訪(fǎng)至 26 周均正常。

圖源：參考資料 13

患者于妊娠 27 周時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)早產(chǎn)，右側(cè)角收縮導(dǎo)致胎兒 A 自行娩出，但由于產(chǎn)道被胎兒 C 的頭部占據(jù)，最終只能經(jīng)剖宮產(chǎn)將胎兒 B 取出?？紤]到早產(chǎn)帶來(lái)的可能損害，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)決定讓左側(cè)的胎兒 C 繼續(xù)在宮內(nèi)發(fā)育。直到妊娠 37 周（間隔 72 天），胎兒 C 最終通過(guò)剖宮產(chǎn)產(chǎn)下。這也是現(xiàn)有報(bào)道中，分娩間隔時(shí)間最長(zhǎng)的一例三胞胎案例。

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致謝：本文經(jīng)北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師 劉晨 專(zhuān)業(yè)審核

【注】

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師 劉晨 審核意見(jiàn)：

雙是畸形的一種，由于解剖結(jié)構(gòu)上的異常，導(dǎo)致功能上也可能會(huì)產(chǎn)生異常。對(duì)于雙的患者，即使是其中一個(gè)單胎妊娠，也會(huì)產(chǎn)生比正常單胎妊娠有更多的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局，比如流產(chǎn)、先天性異常、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血等。

而雙分別單胎或雙胎妊娠也比單胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加數(shù)倍甚至數(shù)十倍。在遇到此類(lèi)患者時(shí)，要和患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)溝通，了解患者的既往生育史、病史和個(gè)人分娩意愿，提前制定分娩方案；嚴(yán)密注意宮縮、宮頸長(zhǎng)度、胎膜早破等早產(chǎn)跡象，及時(shí)判斷胎兒早產(chǎn)的可能性，做好早產(chǎn)分娩預(yù)備等。

由于患有雙的患者通常沒(méi)有特異性癥狀，因此，孕產(chǎn)婦在懷孕后一定及時(shí)行超聲檢查確認(rèn)妊娠情況。此后的產(chǎn)前保健，一定要到綜合實(shí)力比較強(qiáng)大的醫(yī)院中進(jìn)行，才能對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒提供更多更強(qiáng)的保護(hù)。

策劃：ame｜監(jiān)制：gyouza、carollero

題圖來(lái)源：參考資料 3、10（僅作示意，非同一病例）

[1]https://.bbc.co.uk/news/world-asia-47729118

[2]Simón C, Martinez L, Pardo F, et al. Müllerian defects in women with normal reproductive outcome. Fertil Steril. 1991;56(6):1192-3. doi: 10.1016/s0015-0282(16)54741-4

[3]https://.uab.edu/news/health/item/13917-double-the-uterus-double-the-babies-double-the-birthdays-alabama-mom-delivers-rare-twins-at-uab

[4]https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lecturestopics/topic-review/6699/

[5]Ozyuncu O, Turgal m, Yazicioglu A, et al. Spontaneous twin gestation in each horn of uterus didelphys complicated with unilateral preterm labor. Case Rep Perinat Med. 2014;3(1):53–56. doi:10.1515/crpm-2013-0061

[6]Al Yaqoubi HN, Fatema N. Successful Vaginal Delivery of Naturally Conceived Dicavitary Twin in Didelphys Uterus: A Rare Reported Case. Case Rep Obstet Gynecol. 2017;2017:7279548. doi: 10.1155/2017/7279548

[7]Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, et al. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update. 2001;7(2):161-74. doi: 10.1093/humupd/7.2.161

[8]Ludmir J, Samuels P, Brooks S, et al. Pregnancy outcome of patients with uncorrected uterine anomalies managed in a high-risk obstetric setting. Obstet Gynecol. 1990;75(6):906-10.

[9]Venetis CA, Papadopoulos SP, Campo R, et al. Clinical implications of congenital uterine anomalies: a meta-ysis of comparative stus. Reprod Biomed Online. 2014;29(6):665-83. doi: 10.1016/j.rbmo.2014.09.006

[10]Goulios C, McCuaig R, Hobson L, et al. Management of a twin pregnancy in a didelphys uterus: one fetus in each uterine cavity. BMJ Case Rep. 2020;13(8):e235256. doi: 10.1136/bcr-2020-235256

[11]Yang MJ, Tseng JY, Chen CY, Li HY. Delivery of double singleton pregnancies in a woman with a double uterus, double cervix, and complete septate vagina. J Chin Med Assoc. 2015;78(12):746-748. doi:10.1016/j.jcma.2015.06.020

[12]Maki Y, Furukawa S, Sameshima H, Ikenoue T. Independent uterine contractions in simultaneous twin pregnancy in each horn of the uterus didelphys. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40(3):836-839. doi:10.1111/jog.12219

[13]Mashiach S, Ben-Rafael Z, Dor J, Serr DM. Triplet pregnancy in uterus didelphys with delivery interval of 72 days. Obstet Gynecol. 1981;58(4):519-521.

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