原標(biāo)題：560萬準(zhǔn)媽媽，沒有無痛分娩

出品 | 虎嗅醫(yī)療組

作者 | 陳廣晶

編輯 | 王一鵬

頭圖 | 視覺中國

2023年3月的一個凌晨，在浙江某醫(yī)院內(nèi)，二胎媽媽麥樂在宮縮開始一個多小時后，終于用上了“無痛分娩”。后來她對虎嗅形容道，那一刻找到了“從地獄到天堂”的感覺。

何為“地獄”？一個產(chǎn)婦形容說，5分鐘一次的宮縮，好像有一個世紀(jì)那么漫長。劇痛之下，很多人都有求助醫(yī)生、家人轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的經(jīng)歷；也有產(chǎn)婦因為劇痛無法很好地配合醫(yī)護，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。這種劇烈的疼痛作為隱性成本之一，也在影響相當(dāng)一部分女性的生育意愿。

無痛分娩（也稱分娩鎮(zhèn)痛），可以通過局部麻醉讓母親擺脫宮縮帶來的劇痛折磨，被認(rèn)為是改變這一現(xiàn)狀的首選辦法。然而在中國，其普及率并不高——整體來看，只有約30%。專家預(yù)計今年國內(nèi)約有800萬產(chǎn)婦，按此估算，約有560萬“準(zhǔn)媽媽”還是沒有安排無痛分娩，她們將在劇痛中誕下新生命。

無痛分娩的普及率較低，其原因是復(fù)合的，一個主要問題是在公眾印象中，無痛分娩似乎很難達到理想效果，術(shù)后體驗相當(dāng)參差不齊。

有的產(chǎn)婦直到宮口全開才排到“無痛”，有的產(chǎn)婦痛到失去意識也還是等不到“無痛”。二胎媽媽麥樂的鎮(zhèn)痛體驗雖然還不錯，但也表示：“我才知道，無痛分娩也不是完全不痛?！?/strong>

在社交平臺上，不同產(chǎn)婦對于無痛到底能減輕多少疼痛的描述不同，有說“一點不痛”、有說“疼痛減為可承受”，也有人說“還是非常痛”。還有產(chǎn)婦在接受鎮(zhèn)痛之后，還是疼痛難忍，最后不得不轉(zhuǎn)去做剖宮產(chǎn)。

那么，無痛分娩背后的真相如何？生育之痛確實不可避免嗎？

為什么用了無痛分娩還會疼？

使用了無痛分娩，產(chǎn)婦仍然感到疼痛，虎嗅就此現(xiàn)象咨詢了鄭州大學(xué)附屬第三醫(yī)院暨河南省婦幼保健院產(chǎn)科主任李根霞。

“無痛分娩，理論上說是可以做到不痛的。”李根霞告訴虎嗅，實際在臨床中，不同個體對麻藥的敏感性不同，以及基層有時候因為太忙沒有顧上精細(xì)化管理，可能會存在仍然感覺痛的情況。

本文所說的無痛分娩，主要是指“硬膜外分娩鎮(zhèn)痛”，屬于椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛。這種鎮(zhèn)痛方式，需要由麻醉醫(yī)生將一根細(xì)長的入產(chǎn)婦腰椎第三節(jié)和第四節(jié)之間，再從針中間置入一根更細(xì)長的軟管，麻醉劑可以經(jīng)由導(dǎo)管進入椎管內(nèi)硬膜外，作用于脊神經(jīng)根和脊髓上的神經(jīng)元，從而達到鎮(zhèn)痛的目的。

醫(yī)生在給產(chǎn)婦做硬膜外穿刺。

來自：視覺中國

理論上，無痛分娩的結(jié)果，可以將疼痛等級降到4級左右，類似牙痛，屬于可以接受的范圍，也確實有產(chǎn)婦可以把疼痛降到0。但在實際操作中，也有出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果未達預(yù)期的情況，這在醫(yī)學(xué)上叫做：“鎮(zhèn)痛不全”。鎮(zhèn)痛不全的比例，也就是“鎮(zhèn)痛不全率”，是用以衡量鎮(zhèn)痛質(zhì)量好壞的重要指標(biāo)之一。

有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國的鎮(zhèn)痛不全率可達5%到10%?！版?zhèn)痛不全并不是一個罕見現(xiàn)象，而是一個值得重視的臨床問題?！鄙虾Ｊ械谝粙D嬰保健院前任院長、錦欣生殖首席戰(zhàn)略官段濤曾在社交媒體上發(fā)文指出。

2007年，澳門鏡湖醫(yī)院麻醉科的麻醉科醫(yī)生孫傳江、廖自偉的撰文中，更是直接將“有一定比例的鎮(zhèn)痛不全”，歸為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的缺點之一。此外還有起效較慢等。

為什么會有鎮(zhèn)痛不全的情況出現(xiàn)？

一個主要原因是在操作中，有一些不規(guī)范的行為，比如：的位置不準(zhǔn)確，軟管置入不到位等，導(dǎo)致達不到理想的鎮(zhèn)痛效果。臨床甚至出現(xiàn)過麻醉劑直接流出來的情況。

另外一個主要原因，是鎮(zhèn)痛流程從什么時候開始、在何時結(jié)束，而這在醫(yī)學(xué)界也還仍有爭議。

因為擔(dān)心延長產(chǎn)程，很多醫(yī)院規(guī)定要在宮口“開兩指”“開三指”時才能使用無痛分娩，在宮口全開后就撤掉了鎮(zhèn)痛。麥樂就是在“開三指”的時候用上了鎮(zhèn)痛，痛感也就停留在了這個水平。而對于麥樂來說，這種疼痛程度，已經(jīng)足以讓她感受不到鋼針穿刺脊椎的痛感?；叵肫鹕惶r，宮口開到“五六指”就已經(jīng)意識模糊的慘痛經(jīng)歷，她認(rèn)為這種程度的疼還是可以忍受的。

“這實際上沒有從患者的角度考慮?！庇信R床麻醉醫(yī)生曾在行業(yè)會議上指出這一問題。在醫(yī)療服務(wù)逐漸回歸到“以患者為中心”的理念上來以后，很多指導(dǎo)醫(yī)生診療行為的規(guī)范中，分娩過程開始，“孕婦說疼”，就已經(jīng)有充足的理由使用無痛分娩術(shù)了。

對于何時撤鎮(zhèn)痛，段濤在其公開發(fā)文中也指出，“完全可以采用全產(chǎn)程無痛分娩”，而且宮口全開進入第二產(chǎn)程以后，也沒有必要停藥或者拔掉導(dǎo)管。

當(dāng)然，即使完全按照流程操作，接受無痛分娩的產(chǎn)婦也存在“鎮(zhèn)痛不全”的可能。

孫傳江、廖自偉在前述文章中就曾指出，隨著產(chǎn)程的推進，隨著宮頸擴張速度加快、宮縮頻率增加等，相同量的鎮(zhèn)痛劑有效的時間也會越來越短。如果沒有及時給藥就會出現(xiàn)疼痛的情況。

此外，過度的疼痛還可能提示難產(chǎn)等危險的情況。如果分娩過程中，異常疼痛到了迷走神經(jīng)（這一神經(jīng)無痛分娩的藥鎮(zhèn)不?。┻€可能出現(xiàn)“爆發(fā)痛”，也就是忽然出現(xiàn)的無法忍受的疼痛。

這些都可能導(dǎo)致一部分產(chǎn)婦沒法充分享受到“人類之光”。

來自：《中國椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2021）》

無痛分娩仍有必要

前文提到的硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，雖然還稱不上完美，但仍然是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的首選分娩鎮(zhèn)痛方式，不僅鎮(zhèn)痛效果確切，而且母嬰安全性也很高。在歐美發(fā)達國家，這一術(shù)式的普及率目前已經(jīng)超過80%。

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科的謝堯等人曾進行了一項研究，對428例接受無痛分娩的產(chǎn)婦與111例沒有接受此技術(shù)的產(chǎn)婦情況進行對比。結(jié)果顯示，使用無痛分娩后，產(chǎn)婦自覺疼痛明顯緩解，總產(chǎn)程無延長，產(chǎn)后出血無增加，會陰撕裂傷發(fā)生率明顯減少，新生兒窒息發(fā)生率未增高。

即便是因麻醉問題出現(xiàn)了鎮(zhèn)痛不全、尿潴留、嘔吐等負(fù)面反應(yīng)，也不是大概率事件，臨床也有較好的應(yīng)對措施。經(jīng)過醫(yī)院與麻醉醫(yī)生的共同努力，都可以降到更低的水平。以鎮(zhèn)痛不全為例，國際上一些實施較好的醫(yī)院，已經(jīng)可以將鎮(zhèn)痛不全率降到1%左右。

李根霞告訴虎嗅，在她所在的鄭州大學(xué)附屬第三醫(yī)院暨河南省婦幼保健醫(yī)院，麻醉醫(yī)生都是“雙排班”，有一班的麻醉醫(yī)生專門在產(chǎn)房，晚上和白天一樣，不需要等麻醉醫(yī)生。而且麻醉醫(yī)生會主動巡視產(chǎn)婦。在這個過程中，麻醉醫(yī)生不斷優(yōu)化麻醉劑配比，提高鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥等問題發(fā)生幾率。

“一定要從孕婦的角度去考慮，從安全的角度出發(fā)。”李根霞多次向虎嗅強調(diào)。

從另一個角度看，分娩之痛帶來的壞處很多，包括導(dǎo)致產(chǎn)婦焦慮、緊張，進而過度通氣、心肺負(fù)擔(dān)增加等，由此產(chǎn)生的兒茶酚胺等問題還有損害胎兒健康的風(fēng)險。

麥樂在生第一胎的時候，沒能用上無痛分娩，緊張情緒無法疏解，無法配合醫(yī)護人員，結(jié)果還出現(xiàn)了恥骨分離，兩個月沒能下床。

在鎮(zhèn)痛分娩未推廣的年代，因為產(chǎn)婦怕疼等原因，中國剖宮產(chǎn)率還曾居高不下——根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2010年調(diào)查數(shù)據(jù)，中國剖宮產(chǎn)率一度高達46%，遠(yuǎn)超WHO劃定的標(biāo)準(zhǔn)15%。由剖宮產(chǎn)造成的損傷、腹壁瘢痕內(nèi)膜異位癥等，也給女性健康埋下了隱患。

因此，推廣無痛分娩、使用無痛分娩，仍然是必要的。

來自：視覺中國

如何才能做到真“無痛”

如果要提高無痛分娩的使用體驗，更好地普及這項技術(shù)，最需要解決的還是麻醉醫(yī)生人手不足的問題。

根據(jù)醫(yī)院官網(wǎng)信息，鄭州大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科有39名醫(yī)生。根據(jù)地方媒體的報道，2018年無痛分娩政策推廣后，該院產(chǎn)科很快就增加了13名麻醉醫(yī)生，這才有了24小時可以為產(chǎn)婦服務(wù)的結(jié)果。

而這樣的麻醉醫(yī)生陣容，在當(dāng)下中國醫(yī)療系統(tǒng)中是非常難得的。

官方公布的最新數(shù)據(jù)顯示，2020年全國有麻醉醫(yī)生9.8萬人，每萬人口麻醉醫(yī)生數(shù)量0.69人。即便按照國家衛(wèi)健委計劃到2035年增加至16萬人，每1萬人口擁有麻醉醫(yī)生數(shù)才能達到1名以上，不到發(fā)達國家的一半。另據(jù)央視網(wǎng)等媒體消息，中國麻醉醫(yī)生的缺口就有20萬人。

很多醫(yī)院的現(xiàn)實是，只有2名麻醉醫(yī)生應(yīng)對全院急診。這種情況下，麻醉醫(yī)生往往分身乏術(shù)，很難專職在產(chǎn)科待命。等到麻醉醫(yī)生有空，產(chǎn)婦宮口開到五六指，甚至全開、已經(jīng)生完的情況都很常見。根本沒法做到隨時在崗。

而且這也決定了很多醫(yī)院無法開展無痛分娩。從上海市2018年發(fā)布的一份《分娩鎮(zhèn)痛試點方案》看，有產(chǎn)科、麻醉科，有相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員，以及醫(yī)院有必要的人員、硬件和政策支持等，都是硬性要求。

截至目前，國家衛(wèi)健委公布的無痛分娩試點醫(yī)院只有913家醫(yī)院。

工作中的麻醉醫(yī)生

來自：視覺中國

同時，研發(fā)價格實惠且更高效的麻醉劑，也是關(guān)鍵。

按照中國最新的無痛分娩專家共識，現(xiàn)在無痛分娩常用的麻醉劑包括：局麻藥，如：羅哌卡因、布比卡因、利多卡因等，加上阿片類藥物，如：芬太尼、舒芬太尼等。在鎮(zhèn)痛維持階段，產(chǎn)婦可以自行按下“藥泵”，但不能太頻繁，一般會限定在15到30分鐘。

羅哌卡因首次上市是在1996年，2005年由跨國藥企阿斯利康帶入中國（該產(chǎn)品后被愛施健（Aspen）收購）。最初，中國的臨床醫(yī)生也經(jīng)過了一番摸索，才將不適合國人的劑量調(diào)整成更適合國人的水平。

任何藥物都有其生命周期，也有迭代進化的規(guī)律。在1901年產(chǎn)科研究者將局麻藥普魯卡因用到分娩過程中、找到促進該技術(shù)發(fā)展的路徑之前，人們也有很多不盡人意的嘗試。

比如乙醚，不僅易燃易爆炸，還有毒性作用和呼吸、循環(huán)的抑制作用。

又如笑氣”（一氧化二氮），作用時間短，必須在宮縮來臨前吸夠量才能鎮(zhèn)痛，據(jù)李根霞回憶，當(dāng)時每次助產(chǎn)士都要看好時機，及時“指揮”產(chǎn)婦：“快吸！快吸！”

呢？1860年代，德國專家曾倡導(dǎo)將用于分娩鎮(zhèn)痛，但是后來發(fā)現(xiàn)會抑制胎兒呼吸。

即便現(xiàn)在被廣泛使用的麻醉劑也不是十全十美的。舉個例子，現(xiàn)有產(chǎn)品還不能定向地“麻醉”特定神經(jīng)，這就導(dǎo)致出現(xiàn)想麻醉痛覺神經(jīng)的時候，也無差別地麻醉了運動神經(jīng)和交感神經(jīng)，由此分別出現(xiàn)了運動障礙和低血壓等問題，需要科學(xué)界繼續(xù)攻關(guān)。

現(xiàn)有的主流，往往起效較慢、作用時長也較短，像羅哌卡因，每次進入人體后需要15分鐘才能起效，持續(xù)時間只有30分鐘到1.5小時（為了保留運動能力無痛分娩中所用的濃度會很小、量也少）。

未來是否會有起效更快、作用時間更長、更安全有效的藥物可以進入分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域，也是值得關(guān)注的看點。

無痛分娩背后的博弈

國家衛(wèi)健委公布的2022年中國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，去年全國新生兒的總量已經(jīng)減少到千萬以下，只有956萬人。加快推進無痛分娩，也是鼓勵生育新政的一部分。

但無痛分娩的推廣并不容易開展，有多種力量在其中博弈，比如：傳統(tǒng)觀念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的博弈、醫(yī)療資源應(yīng)該向哪方面?zhèn)戎氐膯栴}，以及藥企與支付方之間的博弈等。

首先，很多產(chǎn)婦和家屬對無痛分娩有誤解：擔(dān)心麻醉劑會讓媽媽變笨、有后遺癥，擔(dān)心會傷害胎兒等。在老觀念里，人們認(rèn)為“生孩子哪有不疼的”。這些也恰恰是最難解決的問題。

誤解與觀念的背后，是經(jīng)濟上的考量。此前的醫(yī)保政策自然分娩（也就是順產(chǎn)）報銷比例本來就低，加上無痛分娩費用2000元左右，總費用達到4000元乃至更高；而剖宮產(chǎn)屬于手術(shù)，經(jīng)過報銷，個人自費部分只有一兩千元。這對于很多人而言，都是一筆再明白不過的經(jīng)濟賬。

為解決這一問題，支付方也在嘗試給予家庭更多支持。

國家醫(yī)保局已于2022年7月公開宣布要指導(dǎo)地方將無痛分娩、輔助生殖等納入醫(yī)保。據(jù)報道，無痛分娩在上海、浙江、江西、貴州、廣西等地已經(jīng)納入醫(yī)保。

此外，多項公益基金也在積極推動此事。其中，由“浙江省婦女兒童基金會Babycare白貝殼關(guān)愛專項基金”發(fā)起的無痛分娩公益項目作為家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)上的社會性補充，一年內(nèi)覆蓋6省9院，惠及近千名產(chǎn)婦。他們發(fā)起的公益活動會給參與的產(chǎn)婦提供最高1000元的補貼，在很多地方，這已經(jīng)不僅僅是經(jīng)濟上的支持，更是一種精神上的認(rèn)可和鼓勵?！白尞a(chǎn)婦知道，你可以選擇一種不需要忍痛的方式來生育?！痹摴婊鹣嚓P(guān)負(fù)責(zé)人向虎嗅表示。

經(jīng)過一系列的努力，國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2022年全國試點醫(yī)院平均分娩鎮(zhèn)痛率已達60.2%。

沒有生育經(jīng)歷的人，對無痛分娩更加積極。在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科的一項最新調(diào)查中，已經(jīng)有48.81%的產(chǎn)婦在分娩前有分娩鎮(zhèn)痛意愿，在沒有生育經(jīng)歷的人群中，占比高達87.80%。

同時，在市場方面，國家集中帶量采購（簡稱：集采）也打破了麻醉劑產(chǎn)業(yè)“競爭格局相對穩(wěn)定，高端市場寡頭壟斷”的狀態(tài)，讓各方博弈更加激烈起來。

以羅哌卡因為例。根據(jù)中金企信國際咨詢統(tǒng)計，如今該藥已經(jīng)是公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用較多的局麻藥之一了。在中國的市場規(guī)模一度達到10億元以上，Aspen的進口產(chǎn)品（虎嗅注：該藥由阿斯利康引入中國，后來賣給Aspen）一直占據(jù)主導(dǎo)，份額曾高達80%，到2021年也有50%以上。

數(shù)據(jù)來源：米內(nèi)網(wǎng)、共研產(chǎn)業(yè)咨詢（共研網(wǎng)）/虎嗅制圖

在第五批集采中，Aspen丟標(biāo)，浙江仙琚制藥、石家莊四藥、瑞陽制藥、齊魯制藥、恒瑞醫(yī)藥以及廣東嘉博制藥中標(biāo)，重塑了市場格局。與之同步，羅哌卡因的價格也大降54%到73%。

經(jīng)常與羅哌卡因搭配使用的芬太尼類產(chǎn)品也面臨類似的局面。從目前的市場格局看，人福醫(yī)藥占據(jù)了國內(nèi)80%的市場，隨后是美國藥企ALZA、強生，還有中國藥企常州四藥、羚銳藥業(yè)、恩華藥業(yè)等。因為用量較大，該藥進入集采也只是時間問題，給相關(guān)企業(yè)“錢”途帶來不確定性。

集采的目的不是降價而是倒逼產(chǎn)業(yè)升級。在個別企業(yè)危機的背后，是麻醉劑產(chǎn)業(yè)升級的開始。

客觀來說，醫(yī)療界對麻醉劑的需求量是越來越大的。據(jù)中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科主任米衛(wèi)東、北京協(xié)和醫(yī)院麻醉學(xué)教授黃宇光等人在柳葉刀子刊上發(fā)表的《中國麻醉學(xué)科發(fā)展研究報告》，2015年到2017年中國手術(shù)量每年以10%的比例增長。

這也推動麻醉劑市場快速增長，據(jù)智研咨詢統(tǒng)計，到2021年，中國麻醉劑市場規(guī)模達到290.5億元，增速8.4%。這也在呼喚更新更好的藥面世。

就在前不久中國已有國產(chǎn)的超長效局麻藥獲批上市，大幅延長了局麻藥的作用時間。按照研發(fā)者的計劃，無痛分娩也是預(yù)計將要開展適應(yīng)癥研究的領(lǐng)域。該藥又將給臨床和市場帶來怎樣的改變？

李銀河曾經(jīng)說，“產(chǎn)婦分娩是否痛苦，反映了一個社會的文明程度?！?/strong>

在今天，生育過程中忍受疼痛，已經(jīng)不再有高尚的隱喻。而要真正解決生產(chǎn)過程中的痛苦，藥物很重要，也并不非唯一路徑。從分娩中減輕疼痛的方式來說，醫(yī)院也有更多非藥物的鎮(zhèn)痛方案。比如：水下分娩、拉瑪澤呼吸法、陪產(chǎn)婦聊天等。

而從根本上說，還有非常重要的一點，就是需要給產(chǎn)婦更多的尊重，包括：單人單間分娩，減少語言暴力等。

“一定要給產(chǎn)婦提供一個她們覺得安全舒適，很有尊嚴(yán)的環(huán)境?！崩罡枷蚧⑿岜硎?。

（應(yīng)受訪者要求，麥樂為化名）

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