2023年7月23日14時(shí)52分許，位于黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區(qū)的齊齊哈爾市第三十四中學(xué)校體育館屋頂發(fā)生坍塌，造成11人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1254.1萬元。

近期，黑龍江省應(yīng)急管理廳公布該起調(diào)查報(bào)告顯示，齊齊哈爾市第三十四中學(xué)校“7·23”體育館屋頂坍塌是一起因違法違規(guī)修繕建設(shè)、違規(guī)堆放珍珠巖、珍珠巖堆放致使雨水滯留，導(dǎo)致體育館屋頂荷載大幅增加，超過承載極限，造成瞬間坍塌的重大生產(chǎn)安全責(zé)任。

直接原因

屋面多次維修大量增加荷載、屋面堆放珍珠巖及因珍珠巖堆放造成雨水滯留不斷增加荷載，綜合作用下網(wǎng)架結(jié)構(gòu)嚴(yán)重超載、變形，導(dǎo)致屋頂瞬間坍塌。

間接原因分析

1.建設(shè)單位落實(shí)質(zhì)量和安全生產(chǎn)首要責(zé)任不到位，未辦理施工許可擅自開工，對施工單位、監(jiān)理單位的指導(dǎo)、檢查、督促管理缺失，組織虛假竣工驗(yàn)收。

2.施工單位質(zhì)量和安全生產(chǎn)主體責(zé)任嚴(yán)重缺失，違法違規(guī)出借資質(zhì)，無施工許可擅自開工，安全管理人員未到崗履職，實(shí)際項(xiàng)目經(jīng)理不具備執(zhí)業(yè)資格，違法將工程分包給不具備資質(zhì)的個(gè)人，未按設(shè)計(jì)圖紙施工，降低工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，施工現(xiàn)場管理混亂。

3.監(jiān)理單位質(zhì)量和安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，現(xiàn)場監(jiān)理人員數(shù)量不滿足監(jiān)理工作需要，發(fā)現(xiàn)施工單位備案管理人員未到崗履職和現(xiàn)場實(shí)際項(xiàng)目經(jīng)理不具備執(zhí)業(yè)資格、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自施工的違法違規(guī)行為不予制止，未對隱蔽工程進(jìn)行旁站，偽造監(jiān)理記錄。

4.行業(yè)監(jiān)管部門履行監(jiān)管職責(zé)不到位。

對有關(guān)責(zé)任人員處理建議

該起中，除去2名責(zé)任人員已因病死亡，建議不予追究責(zé)任，有51名有關(guān)責(zé)任人被追責(zé)，其中：

6人已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施。

5人被建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

33名公職人員被建議給予內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)、專業(yè)技術(shù)崗位等級降級等不同處分。

另有7人被建議給予罰款、吊銷安全生產(chǎn)考核合格證書等行政處罰。

發(fā)生經(jīng)過

2023年7月23日13時(shí)，三十四中學(xué)兩名教練帶領(lǐng)17名女子排球隊(duì)隊(duì)員，開始在體育館進(jìn)行排球訓(xùn)練。

14時(shí)52分許，體育館屋頂發(fā)生整體坍塌。

14時(shí)54分，附近居民向110進(jìn)行報(bào)警。

14時(shí)55分先后通報(bào)119、120救援。其中4人自行脫險(xiǎn)（3人受傷，1人未受傷），15人被困，從后搜救位置分析，發(fā)生時(shí)有3人在看臺一側(cè)，3人在看臺左側(cè)，5人在看臺對面一側(cè)，4人在場地中間。

共造成11人死亡，7人受傷。

應(yīng)急處置及評估情況

7月23日14時(shí)52分，三十四中學(xué)體育館屋頂發(fā)生坍塌。14時(shí)54分，市公安局110指揮中心接到警情報(bào)告后，將警情信息聯(lián)動(dòng)推送至119市消防救援指揮中心、120市醫(yī)療急救中心和市應(yīng)急指揮中心。齊齊哈爾市政府立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，調(diào)動(dòng)消防救援、醫(yī)療急救、公安、應(yīng)急、住建、教育、城管、宣傳、龍沙區(qū)等救援力量投入現(xiàn)場。

市、區(qū)兩級領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)趕到現(xiàn)場，立即成立現(xiàn)場救援指揮部，設(shè)立現(xiàn)場救援、醫(yī)療救治、調(diào)查等6 個(gè)應(yīng)急救援組迅速開展現(xiàn)場搜救、轉(zhuǎn)運(yùn)救治、現(xiàn)場管控等工作。至24 日10 時(shí)46分，搜救工作結(jié)束，15 名被困者全部被搜救出，其中4 人受傷，11人遇難。

經(jīng)評估，各級委、政府和相關(guān)部門決策科學(xué)合理、現(xiàn)場救援處置得當(dāng)、信息報(bào)送準(zhǔn)確及時(shí)，善后工作有序有效。

6人已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施

1.程子棟，男，嘉美建設(shè)公司實(shí)際控制人。違反規(guī)定允許他人以本公司的名義承攬 2023 年綜合樓項(xiàng)目，參與投標(biāo)、訂立合同、辦理有關(guān)施工手續(xù)、從事施工等活動(dòng)，未履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對負(fù)有責(zé)任。

2.李仁寬，男，2023 年綜合樓項(xiàng)目實(shí)際控制人，違反規(guī)定以嘉美建設(shè)公司的名義承攬綜合樓項(xiàng)目，組織不具有執(zhí)業(yè)資格人員成立項(xiàng)目部管理機(jī)構(gòu)，違規(guī)決定將退場材料珍珠巖存放在毗鄰體育館不上人屋面上，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對負(fù)有責(zé)任。

3.張振鳳，男，百眾勞務(wù)公司法定代表人，2023 年綜合樓項(xiàng)目勞務(wù)分包負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對負(fù)有責(zé)任。

4.王迪，男，2023 年綜合樓項(xiàng)目實(shí)際承包人，未履行施工單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對負(fù)有責(zé)任。

5.董赫，男，2023 年綜合樓項(xiàng)目備案技術(shù)負(fù)責(zé)人、實(shí)際項(xiàng)目經(jīng)理，不具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，未取得《建筑工程施工許可證》違法組織開工建設(shè)，指揮人員將退場材料珍珠巖堆放在毗鄰體育館不上人屋面上，對發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

6.劉奇兵，男，2023 年綜合樓項(xiàng)目的實(shí)際施工員，指揮工人將退場材料珍珠巖堆放在毗鄰體育館不上人屋面上，對發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

5人被建議移送司法機(jī)關(guān)處理

1.孫瑩，女，2023 年綜合樓項(xiàng)目備案項(xiàng)目經(jīng)理，未在場履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反規(guī)定偽造在場信息實(shí)施考勤打卡，對負(fù)有責(zé)任。

2.高秀英，女，2023 年綜合樓項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，未履行監(jiān)理工作職責(zé)，發(fā)現(xiàn)施工單位未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開工建設(shè)的違法行為，未采取措施；未對施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施進(jìn)行審查，對負(fù)有責(zé)任。

3.李國君，男，2017 年教學(xué)樓改造工程施工單位教育建筑公司法定代表人，未履行企業(yè)主要責(zé)任人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對負(fù)有責(zé)任。

4.董想全，男，2017 年教學(xué)樓改造工程（體育館屋面維修施工負(fù)責(zé)人），未按設(shè)計(jì)要求清除體育館屋面原基層和保溫，增加了體育館屋面荷載，對負(fù)有責(zé)任。

5.陳愛哲，女，2017 年教學(xué)樓改造工程總監(jiān)理工程師，未履行監(jiān)理工作職責(zé)，未按規(guī)定對體育館屋面維修的隱蔽工程進(jìn)行旁站，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正施工單位未按設(shè)計(jì)清除體育館屋面原基層和保溫的違規(guī)行為，對負(fù)有責(zé)任。

調(diào)查報(bào)告全文