作者 | 南風(fēng)窗首席記者 朱秋雨

一位61歲的前千萬富翁，湖南人，最終選擇在他輾轉(zhuǎn)的第3家精神病院，自縊身亡。

離世的富翁名叫羅文忠，湖南省張家界攝影協(xié)會會員。生前，他多次表達(dá)過憤怒。因為，他是被兒女強制送入精神病院的。

8月23日離世前一個月，羅文忠在醫(yī)院寫下申述書。字跡歪歪扭扭：“鄭重申明，我沒有精神病”。醫(yī)院“完全不顧我的精神狀態(tài)正常的事實，控制我的自由”。他希望，盡快有權(quán)威機構(gòu)對他的病情進(jìn)行鑒定。

羅文忠究竟有沒有嚴(yán)重精神?。坑H屬給出了截然不同的說法。兒子羅源認(rèn)為他有，原因是出現(xiàn)了傷人行為。

5月26日，與羅源產(chǎn)生矛盾后，羅文忠揮舞著錘子，沖進(jìn)兒子房屋，將家里電視、電腦等電器統(tǒng)統(tǒng)砸爛。

但妹妹羅文任等人都相信，哥哥沒有嚴(yán)重的精神疾病。上述舉動是羅文忠被后，一時激動之舉。

5月底開始，她與親人走上了營救精神病人羅文忠之路。居委會、街道辦、派出所、檢察院，她們都去了，都無疾而終。

5月底，羅文忠透過醫(yī)院柵欄門，見到了姐姐等親屬，他希望親屬可以接他出院

羅文任方代理律師、湖南金州律所律師曹遠(yuǎn)澤告訴南風(fēng)窗，這是一個現(xiàn)實生活極少見的案例——精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人意見不統(tǒng)一。根據(jù)《中華人民精神衛(wèi)生法》（以下簡稱《精神衛(wèi)生法》）和民法典，成年精神障礙患者由有監(jiān)護(hù)能力的人按順序擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。

這個法定監(jiān)護(hù)人的順序是，配偶排在第一，第二是父母、子女，第三才是其他近親屬。

也因此，曹遠(yuǎn)澤認(rèn)為，精神障礙患者的法定救濟(jì)途徑存在制度漏洞?！叭绻优疄榱俗陨砝妫瑢⒎蔷癫∪说母改笍娦兴屯癫≡鹤≡褐委?，同胞兄弟姐妹卻無明確的法定救濟(jì)途徑?！?/p>

相似的反饋發(fā)生在西安富商夫婦之間。這對夫妻因家庭矛盾心生間隙，2022年10月，丈夫被妻子率先送進(jìn)了西安市精神中心，被強制住院了80天。2023年2月，出院后的丈夫又將妻子送進(jìn)了另一家精神病院，直到3天后她被親友接出。

二人育有一子。據(jù)媒體報道，兒子曾去醫(yī)院想接父親出院，但遭到科室醫(yī)生拒絕。理由是，“你母親不同意”。這背后的含義是，配偶才是第一監(jiān)護(hù)人，擁有更高決定權(quán)。

2023年，我國《精神衛(wèi)生法》正式實施10年。圍繞在精神障礙患者的“非自愿住院”爭議依然不斷。兩個極端但重要的案例，讓人不得不問出最簡單的問題：一個人，到底是怎么被送往精神病院的？有精神疾病的人，究竟離被送往精神病院有多遠(yuǎn)？

送院

一個人，到底是怎么被強制送往精神病院的？

多位律師告訴南風(fēng)窗，在我國，能送診非自愿精神障礙患者住院的主體很廣泛，既可以是救護(hù)患者近親屬、監(jiān)護(hù)人，還可以是工作單位、民政機構(gòu)或公安機關(guān)。而決定他/她是否住院的，通常只有一環(huán)，一個人——精神科醫(yī)生。

5月26日，在民警的協(xié)助下，36歲的羅源將在家里打砸的父親，送往了張家界市一家公立的精神病院。

羅文忠在其子羅某家打砸

第一位接診羅文忠的，是醫(yī)生唐某。

面對被強制送來的患者，唐某沒有直接下結(jié)論，而是在診斷書上打了幾個問號。

他后來對媒體解釋，羅文忠到醫(yī)院“不怎么配合”。加上羅文忠的家庭“非常復(fù)雜”，各種意見難以統(tǒng)一，摻雜了很多其他因素。

他從事精神科醫(yī)生十幾年，第一次遇到如此棘手的情況。最終，讓唐某下決定收治的，是羅文忠2022年底做了腦膠質(zhì)瘤切除手術(shù)?！翱紤]到羅文忠的病史，我才決定收他進(jìn)行觀察?！?/p>

據(jù)紅星新聞拿到的錄音文件顯示，唐某告訴羅文忠親屬，他負(fù)責(zé)收治羅文忠15天左右。15天住院后，不管有沒有人接，他都會放人。

一周后，6月2日，這位61歲的老人被子女轉(zhuǎn)院至湖南省第二人民醫(yī)院。根據(jù)該院的診斷，羅文忠術(shù)后社會功能嚴(yán)重受損，屬于腦器質(zhì)性精神障礙，符合收治住院的標(biāo)準(zhǔn)。

風(fēng)波之下，該院對外界解釋，之所以判斷羅文忠是手術(shù)導(dǎo)致了精神障礙，是因為他“頭部病變位置，主要是額葉?！?/p>

“這是主管我們的認(rèn)知和高級精神狀態(tài)功能的部位，”該醫(yī)院介紹，“受損后，患者就非常容易出現(xiàn)精神癥狀。比如，他很容易說要，而且就真的會實施，他沒有自控力?！?/p>

8月14日，羅文忠被子女從湖南省第二人民醫(yī)院接出院

“精神科的診斷雖然是經(jīng)驗科學(xué)，但總體而言有規(guī)律可循?！眹揖裥睦砑膊∨R床醫(yī)學(xué)研究中心主任、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神病學(xué)科主任王小平對南風(fēng)窗解釋。

在操作使用中，精神科醫(yī)生一般以疾病癥狀的嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，結(jié)合社會功能、自知力的受損程度以及處理自身事物的能力多方面進(jìn)行綜合評估。

王小平告訴南風(fēng)窗，在臨床實踐中，經(jīng)常有精神障礙患者聲稱自己沒病，但由家屬強制送院的情況。這時候，醫(yī)生需要聆聽家屬方的表述，接著面對面對患者進(jìn)行訪談，核實家屬方反映的現(xiàn)象和病人的真實癥狀。

也就是說，問診階段獲得的信息，將直接影響醫(yī)生的診斷。

“精神科的問診環(huán)節(jié)是非常有技巧的，”王小平介紹，“比如說，一見面如果感受到患者對看病是排斥的，我們就要采用不同的問話方式，獲取真實信息。比如你懷疑患者吸毒，不能直接問他吸毒了嗎。這也是決定精神科醫(yī)生水平的體現(xiàn)?！?/p>

但即使在精神病學(xué)深耕38年，王小平也承認(rèn)，精神醫(yī)生的診斷很難100%準(zhǔn)確，尤其遇到“患者信息掌握不全面，或者家屬提供虛假信息誤導(dǎo)”的時候。

他坦言，最害怕的便是患者與要求送醫(yī)的監(jiān)護(hù)人存在“利益沖突”。這是精神科醫(yī)生較難預(yù)知的情況，很難確保雙方信息的真實性，而醫(yī)院又沒有向社區(qū)等第三方調(diào)查的權(quán)力與義務(wù)。

“（上述情況）還是比較難的。”王小平總結(jié)。因此，在臨床上，醫(yī)生主要使用“有病推定”的思路。

畢竟，“沒有病，誰會到精神病院來？”

監(jiān)護(hù)人

難題已經(jīng)出現(xiàn)。精神科醫(yī)生在臨床上擁有很大的權(quán)，但如王小平所說，很多事情不止靠醫(yī)學(xué)便能解決。

在很多環(huán)節(jié)里，除了精神障礙患者本人以外，最重要的角色是監(jiān)護(hù)人。我國法律規(guī)定，精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人為其法定代理人，代理實施相關(guān)的民事法律行為。精神障礙患者入院住院等手續(xù)由監(jiān)護(hù)人辦理，部分醫(yī)療措施需要監(jiān)護(hù)人同意。

被監(jiān)護(hù)人兒子女兒送院的羅文忠，在精神病院呆著的三個月，堅稱自己精神狀態(tài)正常，要求再次精神鑒定并出院。湖南省第二人民醫(yī)院精神科負(fù)責(zé)人受訪時解釋，7月17日，羅文忠住院46天后，鑒于患者癥狀有所緩解，“我們告訴患者兒子，可以接出院了”。

羅文忠在精神病院內(nèi)手寫的申訴書，他自稱沒有精神疾病，希望獲得自由

7月20日，上述負(fù)責(zé)人稱，因為羅文忠的妹妹等人來醫(yī)院抗議，驚動了民警。

“我們又把他的兒女叫到了醫(yī)院。我們提出，他們的家庭不是我們能夠解決的，希望他們能夠盡早地處理，為患者辦理出院。”

這一請求被羅源以等待精神司法鑒定機構(gòu)鑒定而耽擱。

等待的1個月間，羅文任等人也提出，希望接人出院。醫(yī)院回復(fù)稱：“沒有（第一順位）監(jiān)護(hù)人在場或者授權(quán)，我們就沒辦法讓他們接患者出院?！?/p>

只是，2013年，當(dāng)《精神衛(wèi)生法》歷經(jīng)28年討論終于推出時，法學(xué)界和社會公眾都曾因其中一個條例感到眼前一亮：“自愿接受住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意?！?/p>

研究了多年精神衛(wèi)生政策與法律的王小平如今卻發(fā)現(xiàn)，精神障礙患者自己出院，從法律層面沒有障礙，但實際上很難操作。擅自放人出院，精神病醫(yī)院仍存在很多擔(dān)心，“比如說，出院時誰來結(jié)賬？萬一患者出院后，沒有監(jiān)護(hù)人的監(jiān)督，不按時吃藥，風(fēng)險又來了怎么辦？”

這些考量也與精神疾病復(fù)發(fā)率高的特點有關(guān)。《今日精神病學(xué)》中的一篇文章曾指出：超過80%的精神病患者會在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，其原因大多與無故停藥有關(guān)。也因此，王小平介紹，多數(shù)精神病機構(gòu)仍會要求親屬接人出院。

親屬之間的矛盾，尤其是第一監(jiān)護(hù)人的意志，最終淹沒了被精神科醫(yī)生診斷為“社會功能嚴(yán)重受損”的羅文忠的意志。

8月14日，在湖南省第二人民醫(yī)院診斷羅文忠達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)1個月后，羅源將父親從醫(yī)院接走。當(dāng)天，他將羅文忠送入了一家私立醫(yī)院，長沙市湘德精神病醫(yī)院。

長沙市湘德精神病醫(yī)院

9天后，羅文忠在湘德精神病醫(yī)院自縊身亡。

曹遠(yuǎn)澤告訴南風(fēng)窗，在出事的8月，親屬們都在等待著北京的一家精神鑒定機構(gòu)，對羅文忠精神狀態(tài)的再次鑒定。但由于國內(nèi)這類有資質(zhì)的機構(gòu)很少，等結(jié)果一般要兩三個月，“還沒等到人已經(jīng)沒了”。

對于后續(xù)的追責(zé)，曹元澤說，人已經(jīng)死亡，一切又好像失去了意義。

只是，這件事暴露了過去救濟(jì)制度的空白：“當(dāng)失去部分民事能力的精神障礙患者，監(jiān)護(hù)人之間意見不統(tǒng)一時，這其中應(yīng)該以誰的意見為準(zhǔn)？怎么維護(hù)精神病患者本人的權(quán)利？”

爭議標(biāo)準(zhǔn)

精神障礙者如何才能行使自己的權(quán)利？深圳衡平公益法律機構(gòu)創(chuàng)始人、律師黃雪濤受訪時表示，盡管在法律層面認(rèn)定限制行為能力人需要經(jīng)過法庭的宣告，但在現(xiàn)實中，一個人一旦進(jìn)入精神病院，他就會被視為“不能完全辨認(rèn)自己的行為”的限制行為能力人。

“監(jiān)護(hù)人要把你關(guān)進(jìn)去，你就不能行使自己的權(quán)利?！?黃雪濤認(rèn)為。

多位精神衛(wèi)生法學(xué)者都指出，目前國際上接收非自愿住院治療精神障礙患者遵循的標(biāo)準(zhǔn)為2004 年歐洲委員會建議書，其中規(guī)定了五項標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)事人有精神健康問題；病情有對自己或他人造成嚴(yán)重傷害的危險；對其強制治療以治療疾病為目的；沒有替代措施可以替代非自愿住院治療；必須考慮當(dāng)事人的意見。

羅文忠生前喜歡旅游

與提案中的五個標(biāo)準(zhǔn)相比，我國《精神衛(wèi)生法》缺少了三個標(biāo)準(zhǔn)：治療的目的、沒有限制性較低的替代措施和精神障礙患者的意見。

湖北師范大學(xué)政法學(xué)院副院長黃本蓮告訴南風(fēng)窗，在我國，對于病情嚴(yán)重的精神障礙患者規(guī)定了非自愿住院治療制度?！澳康氖菫榱俗層斜匾邮苤委煹木裾系K患者得到有效的醫(yī)治，同時維護(hù)他人的人身安全和社會公共秩序。”

在黃本蓮指導(dǎo)的、作者為歐陽荻的一篇碩士論文中，調(diào)研了我國H市一家公立及多家私營的精神康復(fù)機構(gòu)。其中發(fā)現(xiàn)，我國對精神障礙患者是否應(yīng)被強制送院的標(biāo)準(zhǔn)單一，即危險性。

“根據(jù)《精神衛(wèi)生法》，精神障礙患者在已經(jīng)做出傷害自身或他人的危險行為，或有傷害自身或他人的（潛在）危險性時，應(yīng)該被送往醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)。但此處‘危險’的判斷標(biāo)準(zhǔn)，具有較強的主觀性?！?/p>

王小平向南風(fēng)窗透露，由于法律將非自愿住院精神病人的收治權(quán)賦予給醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院承擔(dān)了保護(hù)社會的責(zé)任。醫(yī)院也因此受到管理。

“如果就診患者有傷害社會傾向而未被醫(yī)院要求住院，出了事的話，醫(yī)院也要被追求責(zé)任。”

《雖然是精神病但沒關(guān)系》劇照

但與此同時，對于非自愿住院的精神患者，他們的自主決定權(quán)救濟(jì)手段缺失。歐陽荻調(diào)研時發(fā)現(xiàn)：“在精神障礙患者自主決定權(quán)保護(hù)的實現(xiàn)中，醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生部門等相關(guān)部門在醫(yī)患關(guān)系中享有強勢地位，精神障礙患者監(jiān)護(hù)人地位次之，患者居于末位。”

上述法律從業(yè)者都提到，盡管《精神衛(wèi)生法》第82條規(guī)定，患者合法權(quán)益受損時可以依法提訟。但在實操中，非自愿治療的精神障礙患者常被認(rèn)為不具有自知能力，很難行使訴訟權(quán)利。

“這才是我們關(guān)注精神病這個話題的真正原因。”黃雪濤在2021年“一席”的演講中說，“在大多數(shù)個案里，精神病人的法律能力就是會被質(zhì)疑、被粗暴否認(rèn)。我們關(guān)注的并不是這個人的情況在醫(yī)學(xué)上的判斷是什么，我們真正關(guān)注的是權(quán)益上的處置和處分?！?/p>

平衡的藝術(shù)

如何更好施行精神障礙患者的非自愿治療制度？這個理想與現(xiàn)實存在多重矛盾的領(lǐng)域，放在全世界，處理方式都存在爭議。

不少國家認(rèn)同聯(lián)合國在2008年正式生效的《殘疾人權(quán)利公約》，認(rèn)為應(yīng)該逐漸徹底廢除非自愿治療制度。

黃本蓮和歐陽荻告訴南風(fēng)窗，美國等國針對非自愿住院設(shè)立了嚴(yán)格的司法審核程序。每名強制住院患者都需要經(jīng)過法庭審理才能正式入院和開始治療。

而在大陸法系國家，以德國為例，非自愿治療制度仍存在，但德國各州衛(wèi)生部門會通過固定檢查等方式對安置精神障礙患者的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。

《雖然是精神病但沒關(guān)系》劇照

“州法還設(shè)立了由政府部門的專業(yè)人員、精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、法官、普通民眾和精神疾病患者的近親屬等成員組成的訪查委員會?！彼齻兘榻B，委員會每年對實行安置制度的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行固定訪查，聽取患者的意見，還可以對醫(yī)院的違法違規(guī)行為進(jìn)行檢舉和糾正。

與此同時，在前述發(fā)達(dá)國家之中，以社區(qū)治療的小區(qū)治療，逐漸取代機構(gòu)化的精神病院，成為發(fā)展的主流。美國在1960—2000年間關(guān)閉了113家大型精神病院，約占?？凭癫≡旱?1%。英國的精神科床位數(shù)由1955年的15萬張減少到2007年的2.88萬。

但事與愿違的是，黃本蓮介紹，美國的經(jīng)驗是，大量患者“被解救”出精神病院后， 卻在不同的社區(qū)康復(fù)機構(gòu)之間不斷流轉(zhuǎn)，并未真正回歸社會。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國目前只有不到40%的嚴(yán)重精神病患者得到穩(wěn)定的治療。而同時，這一群體肇事肇禍、流浪街頭等問題又重新成為了社會問題。

“因此，對于我國如此龐大的人口基數(shù)和精神障礙患者數(shù)量而言，是否實施社區(qū)治療，還尚待考究和實踐，方向并不明朗?！秉S本蓮說。

王小平也在一篇論文中寫道，中國《精神衛(wèi)生法》立法是為了在患者自主決定權(quán)與醫(yī)生照護(hù)患者健康和安全的責(zé)任之間取得平衡，也是為了在保護(hù)個人民事權(quán)利與保護(hù)公眾安全利益之間取得平衡。

“如何利用有限的精神衛(wèi)生資源最大限度地、高質(zhì)高效地服務(wù)于精神障礙患者，需要在臨床實踐中摸索，借鑒其他國家既往成敗經(jīng)驗，避免重走彎路?！蓖跣∑綄懙?。

但共識依然存在。即使在我國現(xiàn)有條件下，非自愿治療制度依然有改善的空間。

《雖然是精神病但沒關(guān)系》劇照

“從完善非自愿住院治療的程序環(huán)節(jié)開始入手，例如規(guī)范精神障礙診斷評估的主體和期限?！秉S本蓮告訴南風(fēng)窗。

“對精神障礙患者的診斷，可以安排兩名及以上的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對患者分別進(jìn)行檢查和診斷。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)不夠的情況下，規(guī)定讓另一位醫(yī)師作為監(jiān)督主體對診斷過程進(jìn)行監(jiān)督。”上述學(xué)者建議。

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