國家醫(yī)保付費政策改革大方向沒有問題

可以把DRG/DIP看作是

從高海拔傾瀉而下的河流

抵達(dá)不同地方時

會呈現(xiàn)細(xì)流、激流、渾水等不同形式

張霖是山東一家腫瘤專科三甲醫(yī)院的麻醉醫(yī)生。對于按病組（DRG）付費，她原本沒什么概念，直到2022年，她參加一場神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生主刀的腦動脈瘤手術(shù)后，才對此印象深刻。腦動脈瘤，即血管壁產(chǎn)生瘤狀突出，嚴(yán)重時會危及生命。那場手術(shù)中，需要將多個彈簧圈填充至瘤內(nèi)，避免血液流入對血管壁造成壓力。

DRG是一種醫(yī)保支付方式，按疾病嚴(yán)重程度相似、臨床資源消耗相似的原則，將住院病例分到同一個組，醫(yī)保制定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)。如果患者實際治療費用超過支付標(biāo)準(zhǔn)，意味著治療該患者會虧損，反之盈余。這種方式旨在遏制過度醫(yī)療，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

“那位患者的瘤體體積比較大，當(dāng)時已往里填入了多個彈簧圈，影像學(xué)結(jié)果顯示，瘤內(nèi)仍有一絲血液流入。但填入現(xiàn)有的彈簧圈后，已達(dá)到DRG付費標(biāo)準(zhǔn)的盈虧線?！睆埩鼗貞?，手術(shù)現(xiàn)場，醫(yī)生們就是否繼續(xù)填入彈簧圈的問題，分成兩派。一方認(rèn)為，不繼續(xù)填彈簧圈也說得過去，因為風(fēng)險較小，繼續(xù)填醫(yī)院肯定會虧本；另一方則堅持再填一個彈簧圈，認(rèn)為萬一滲入的血流導(dǎo)致動脈瘤破裂，手術(shù)就前功盡棄。手術(shù)現(xiàn)場的爭論持續(xù)十幾分鐘，最終主刀的主任醫(yī)師拍板，給患者補(bǔ)充彈簧圈。

采訪中，多名三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴《中國新聞周刊》，近年來，DRG支付方式在全國逐步推開后，一些臨床醫(yī)生會考慮患者費用是否超過DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，更傾向于選擇單次住院時間短、不容易給醫(yī)院帶來虧損的病人。

4月11日，在國家醫(yī)保局召開的2024年上半年例行新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇稱，國家醫(yī)保部門從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定， 對少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”的情況，堅決反對。黃心宇還稱，“醫(yī)療問題確實非常復(fù)雜，醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步也非?？?，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方?！?/p>

據(jù)悉，國家醫(yī)保局正建立面向廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集機(jī)制，以及按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費的分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制，對分組進(jìn)行動態(tài)化、常態(tài)化調(diào)整完善，定期更新優(yōu)化版本。4月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布征集醫(yī)保支付方式改革座談會參會人員的公告，將于本周組織5場座談交流。黃心宇對《中國新聞周刊》稱，新版的DRG/DIP分組方案近期將出臺。

2023年1月6日，濟(jì)南一家醫(yī)院ICU辦公室內(nèi)，醫(yī)生正在整理近期患者病歷。圖/視覺中國

“低碼高編”

張曼是廣州一家腫瘤?？迫揍t(yī)院的外科醫(yī)生。去年上半年，在DRG支付模式下，她所在科室虧損了幾百萬元，醫(yī)院財務(wù)科和醫(yī)保辦工作人員甚至找到科室的醫(yī)生開會討論。張曼告訴《中國新聞周刊》，科室去年給30多名患者做了某種外科手術(shù)，按照DRG支付方式，這些患者平均每人給醫(yī)院帶來4萬～8萬元的虧損。

去年下半年起，張曼所在科室的醫(yī)生開始“控制”病人的手術(shù)和住院費用。張曼說，為了在DRG支付方式下不虧損，如果腫瘤病人住院的目的只是手術(shù)，住院期間，一些昂貴的化療藥或靶向治療藥只能有限制地給患者用。據(jù)張曼了解，有的醫(yī)院為了使患者的費用不超支，治療涉及比較貴的藥物或手術(shù)耗材時，會直接建議患者自費外購。

醫(yī)保支付方式改革前，醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的費用結(jié)算方式是傳統(tǒng)的按項目付費，檢查、治療的項目越多，醫(yī)院收入越高。2019年起，按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費的醫(yī)保支付方式改革在國內(nèi)試水。DRG是一種“打包支付”方式，即將一個病組的藥物、耗材、檢查化驗等費用打包。這一支付模式下，每一個疾病組對應(yīng)不同權(quán)重，醫(yī)保按照疾病的治療成本（基礎(chǔ)費率）與權(quán)重值的乘積付費。具體到各地醫(yī)保支付中，還會在此基礎(chǔ)上，乘以各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，該系數(shù)取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級高低。DIP是國內(nèi)原創(chuàng)的另一種針對住院病人的“打包支付”方式，相比DRG，DIP分組更細(xì)化。

依照國家醫(yī)保局2021年發(fā)布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件、開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。黃心宇稱，醫(yī)保部門推行DRG/DIP，其目的絕不是簡單的“控費”，而是希望通過醫(yī)保支付杠桿，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，更好保障參保人員權(quán)益。到2023年底，全國超九成統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金按項目付費占比下降到四分之一左右。據(jù)統(tǒng)計，2022年，全國101個試點城市DRG/DIP付費與按項目付費相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得結(jié)余留用69億元。

按DRG支付方式，一般來說疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就越高。但現(xiàn)實中，因為每個人的病情存在個體差異，人們擔(dān)心有些醫(yī)院可能因為病情復(fù)雜的患者費用超支，而“篩選”病人。

對于收治的患者，醫(yī)院能拿到多少醫(yī)保支付費用，是否虧損，與如何診斷和編碼有很大的關(guān)系。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心主任陶紅兵向《中國新聞周刊》表示，DRG付費系統(tǒng)下，住院患者初診時，醫(yī)生會根據(jù)病人病情出具初步診斷。出院時，主管醫(yī)師會根據(jù)患者的最終病情判斷，填寫病案首頁，涉及病人的診斷、手術(shù)和操作等信息。之后，醫(yī)院的病案編碼員會分析病案首頁的住院信息，并對診斷和操作進(jìn)行編碼。最后，診斷編碼被轉(zhuǎn)變?yōu)橹Ц毒幋a，上傳給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局審核，醫(yī)保局根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行費用結(jié)算。

DRG支付方式推行后，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，病案首頁填得好，能拿到更好的醫(yī)保支付費用。張曼表示，病案首頁一般包括一個主要診斷和多個次要診斷及其他診斷。醫(yī)保付費主要依據(jù)的是主要診斷。張曼舉例，對患有兩種腫瘤的病人來說，只要患者身體能夠承受，同時進(jìn)行兩種腫瘤的手術(shù)，其實更劃算。但對醫(yī)院來說，則會虧本。這是因為DRG模式下，一次手術(shù)只能寫一個主要診斷，次要診斷醫(yī)保付費的價格相較主要診斷會打折。為了不虧或少虧，有的醫(yī)生會選擇給患者做兩次手術(shù)。張曼說，對病情明確的患者，可以判斷出院時間，費用還相對可控。病情復(fù)雜的患者，治療費用像個無底洞，醫(yī)生們心里會沒譜。

主要診斷，填寫的應(yīng)是導(dǎo)致患者該次住院主要原因的疾病，但現(xiàn)實中，有的醫(yī)生會將能獲得更高醫(yī)保支付額的疾病，填入主要診斷，這種行為也被稱為“低碼高編”。“‘低碼高編’有很多形式，主要表現(xiàn)就是主要診斷的填寫不規(guī)范?！碧占t兵表示，國際上已經(jīng)實施DRG支付的國家，“低碼高編”的現(xiàn)象廣泛存在。

2023年，發(fā)表在國內(nèi)期刊《中國病案》的一項研究中，北大醫(yī)學(xué)部和中日友好醫(yī)院的研究人員從217家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中，隨機(jī)抽取4萬余份病歷進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3075份病案被專家判定為“低碼高編”，其中53.1％的高編碼，由于主要診斷編碼填寫不規(guī)范導(dǎo)致?！昂茈y區(qū)分醫(yī)生是客觀填高了，還是主觀填高了?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向《中國新聞周刊》表示，“低碼高編”行為背后的原因很復(fù)雜，也可能是DRG模式下定價過低，或醫(yī)院對醫(yī)生的DRG考核過于嚴(yán)格，醫(yī)生不得已而為之。有時，由于病案記錄不全，或醫(yī)生對編碼規(guī)則不熟悉，也會出現(xiàn)低編現(xiàn)象。

金春林談到，總體來講，如果某個地區(qū)實施DRG以后，每年所有病種的嚴(yán)重程度都往上增長，病人病情整體變復(fù)雜，就存在“低碼高編”的可能性。同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院教授段濤告訴《中國新聞周刊》，目前的醫(yī)保政策，讓一些醫(yī)院和醫(yī)生選擇了這種應(yīng)對行為。作為醫(yī)生，不能接受治療了復(fù)雜病人之后，還要負(fù)擔(dān)病人費用超支的部分。因此，很多醫(yī)生趨向收治標(biāo)準(zhǔn)化的病人，和醫(yī)保玩“貓鼠”游戲。

國家醫(yī)保局一位不愿具名的官員對《中國新聞周刊》說，DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)實質(zhì)上是一個平均值，不應(yīng)將這一平均值對應(yīng)到每個病人身上。國家醫(yī)保局官方微信公眾號4月9日在一篇題為《DRG/DIP誤區(qū)之二：DRG/DIP會捆住醫(yī)生的手腳嗎？》的文章中提到，收治患者的費用高于DRG/DIP的支付標(biāo)準(zhǔn)是再正常不過的事情。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度講，一定還會收治很多本身費用標(biāo)準(zhǔn)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，只能占便宜不能吃一點虧，天下沒有這樣的道理。臨床醫(yī)生惦念著病組和標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致醫(yī)療行為的變異，導(dǎo)致治療服務(wù)的不足，其最終傷害的是醫(yī)院的聲譽(yù)，甚至被投訴、被監(jiān)管。

DRG模式最早可追溯至1967年，當(dāng)時，美國耶魯大學(xué)研究團(tuán)隊首次提出這一概念。1983年，美國正式應(yīng)用DRG支付制度。之后，DRG系統(tǒng)不斷演化，成為全球多個國家的醫(yī)療支付和管理方式。段濤稱，DRG模式下，國外醫(yī)生也要想辦法“算賬”。以美國為例，不少醫(yī)生除了醫(yī)療專業(yè)業(yè)務(wù)外，還經(jīng)常參加“收費和編碼”相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)怎么跟美國聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）討價還價，否則很難生存。

2023年11月，由北京市醫(yī)療保障局和首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院聯(lián)合主辦的第二屆CHS-DRG/OIP支付方式改革大會在京召開。圖/ 《中國醫(yī)療保險》

與績效掛鉤

趙誠是武漢市一家綜合類三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的醫(yī)生，他所在的醫(yī)院，DRG付費和醫(yī)生績效掛鉤。他注意到，醫(yī)院實施DRG支付后，ICU科室收治的重癥患者增加，帶來虧損的患者比例也在增加，醫(yī)生收入受到影響。他所在的ICU科室，患者大多是醫(yī)院其他科室轉(zhuǎn)入的重癥患者，有多種合并癥。

據(jù)趙誠觀察，不少醫(yī)院的ICU科室都面臨“收一個，虧一個”的困境。他說，ICU的病人出院前，醫(yī)生不知道病人會花多少錢。其他科室的醫(yī)生，可能會逐漸摸索出減少虧損的規(guī)律，但對于病情復(fù)雜的ICU病人，比如，一個患者的肝臟、腎臟、心臟都有問題，主要診斷該選哪個，很讓醫(yī)生頭疼。

去年下半年，趙誠曾遇到過一個因嚴(yán)重車禍導(dǎo)致外傷的年輕住院患者，當(dāng)時，這名患者的下肢、胸部、腹部都有嚴(yán)重外傷。因為傷情嚴(yán)重，呼吸狀態(tài)很差，醫(yī)院直接給他用了體外膜肺氧合設(shè)備（ECMO）。趙誠說，ECMO治療是DRG付費中醫(yī)保報銷比例相對較高的，但最后算下來，醫(yī)院還是“虧”了十幾萬元。這名患者治療過程中多次輸血，后來又接受了腹腔鏡手術(shù)、透析等多項手術(shù)和治療，在醫(yī)院ICU住了40多天才轉(zhuǎn)到普通病房。

金春林表示，ICU、血液科等科室受DRG影響較大，容易出現(xiàn)虧損。ICU搶救的患者多數(shù)病情較重，多臟器并發(fā)癥的概率可能高于其他科室，搶救時的醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度和醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用頻次更高。血液科會虧損，主要是因為血液腫瘤治療的新藥更新?lián)Q代很快，DRG支付模式下，新藥費用未得到及時補(bǔ)充。前述國家醫(yī)保局官員對《中國新聞周刊》稱，新版的DRG/DIP分組方案，會把ICU科室的情況更多考慮在內(nèi)。

張霖所在的醫(yī)院已實施DRG支付模式兩年多，DRG考核結(jié)果同樣與醫(yī)生收入掛鉤?！搬t(yī)院DRG盈余和虧損的部分，都會計入醫(yī)生的績效中，分別予以補(bǔ)貼和罰款?！睆埩卣f。陶紅兵表示，一方面，醫(yī)院不能因為實施DRG支付模式虧損，就扣醫(yī)生的薪水；但另一方面，醫(yī)院運(yùn)營的經(jīng)濟(jì)來源，大部分是依靠醫(yī)療收入維持的，如果沒有合適的收入機(jī)制，運(yùn)營也很難維持。

國務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立接受《中國新聞周刊》采訪時談到，相較其他指標(biāo)，醫(yī)保結(jié)余率更能直觀反映成本控制效果，因此部分醫(yī)院將其納入DRG綜合績效評估體系。劉遠(yuǎn)立說，有些醫(yī)院根據(jù)結(jié)余率分配績效獎金，這種將成本控制壓力轉(zhuǎn)移給醫(yī)生和科室的做法，有可能助長“低碼高編”“篩選”重癥患者等現(xiàn)象發(fā)生。

劉遠(yuǎn)立表示，國際上DRG支付普遍僅覆蓋醫(yī)院費用，醫(yī)生費用則是由單獨的支付體系，按照技術(shù)難度、風(fēng)險程度、工作負(fù)荷等要素補(bǔ)償，國內(nèi)則是將醫(yī)生勞務(wù)價值納入DRG打包付費中?！叭绾螌RG病組價值與醫(yī)師勞務(wù)價值建立關(guān)系，是解決這一問題的關(guān)鍵。”他說，簡而言之，在同樣支付標(biāo)準(zhǔn)的DRG組內(nèi)，對于實際治療成本更高的患者，應(yīng)給予對應(yīng)醫(yī)生更高的醫(yī)師績效補(bǔ)償，而不是簡單地按照結(jié)余來劃分績效。

金春林建議，可以考慮用其他獎勵辦法，來代替DRG績效考核。美國多維度醫(yī)療咨詢公司首席顧問許懷湘告訴《中國新聞周刊》，在美國，醫(yī)生勞務(wù)不包含在DRG支付額度里。因此，DRG對醫(yī)生醫(yī)囑沒有直接的經(jīng)濟(jì)影響。她建議，國內(nèi)也可以將DRG績效考核和醫(yī)生收入分開，來平衡DRG“控費”有可能帶來的一些負(fù)面影響?！斑@可能需要搭建一個與DRG配套的系統(tǒng)?！?/p>

國家醫(yī)保局微信公眾號在前述發(fā)表的文章中稱，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)將DRG/DIP的盈余獎勵與醫(yī)生績效直接掛鉤，那么就是典型的殺雞取卵、竭澤而漁，將可能直接導(dǎo)致醫(yī)生從個人利益出發(fā)損害患者利益，繼而對醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院口碑、醫(yī)院影響力等均將產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，將是典型的得不償失。

2.0版本即將出臺

近幾年，隨著DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）等DRG指標(biāo)被納入“國考（公立醫(yī)院績效考核）”、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價的考核指標(biāo)，醫(yī)院和醫(yī)生對DRG愈發(fā)重視。

國家DRG/DIP改革專家組成員于保榮向《中國新聞周刊》表示，“國內(nèi)DRG付費系統(tǒng)里，一個病組對應(yīng)一個支付價格。不同地方某種疾病治療費用可能不一樣，但權(quán)重相對固定。某種疾病有新療法時，權(quán)重值才會改變?！盋MI是一個量化指標(biāo)，在權(quán)重基礎(chǔ)上計算而來。對某一病種，病情越復(fù)雜，治療成本越高，CMI值越高。

2021年5月，國家醫(yī)保局公布的DRG分組中，先分為376個核心組，再分為628個付費組。金春林表示，DRG分組時，先劃為26個主要診斷大類，再分到376個核心組，最后綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發(fā)癥，細(xì)分為收費組。各地會根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的實際情況和病人的費用結(jié)構(gòu)，在628個付費組的基礎(chǔ)上增加或減少。

3月中旬，趙誠所在科室剛組織了一場關(guān)于DRG的培訓(xùn)，醫(yī)院醫(yī)保辦人員說，“醫(yī)方只有把花費控制在一個非常小的范圍內(nèi)，即在高倍率費用和低倍率費用間，才可能盈利。超過這一狹小范圍，醫(yī)院就會虧損。”趙誠談到，治療時他不會計算病人的費用。如果一個病組的支付標(biāo)準(zhǔn)是1萬元，花費上下浮動2000元左右，醫(yī)院還可以盈利，但如果上下浮動過多，就算虧損了。

陶紅兵表示，低倍率病例，一般是指患者實際醫(yī)療花費，低于病組DRG支付標(biāo)準(zhǔn)30％或DIP支付標(biāo)準(zhǔn)50％的病例，具體比例各地根據(jù)自身情況而定。對于這種病例，醫(yī)保部門一般不會按原DRG支付標(biāo)準(zhǔn)支付，而是根據(jù)實際花費折算之后支付，有的低倍率病例也有可能使醫(yī)院出現(xiàn)虧損。醫(yī)院如果有過多的低倍率病例，還會拉低該DRG組的平均費用，進(jìn)而會影響到相關(guān)DRG組的權(quán)重系數(shù)。

“醫(yī)院與醫(yī)院間的競爭也比較激烈，大家都想要在‘國考’中排名靠前，這就引發(fā)各大醫(yī)院對納入國考的CMI值、手術(shù)、四級手術(shù)等指標(biāo)的追逐。這些指標(biāo)越高，醫(yī)院在‘國考’中排名越靠前，院方獲得的醫(yī)保支付也越高。醫(yī)院可能會有意無意地向上爬坡，即朝著能拿到更高醫(yī)保支付的方向靠近。”金春林表示。

于保榮表示，某地DRG支付給出的價格，是由該地區(qū)前三年治療該病的平均費用計算得出的，每一年都會有動態(tài)調(diào)整。但依據(jù)過往的醫(yī)療費用計算并不那么準(zhǔn)確，比如心血管疾病存在過度醫(yī)療，兒科疾病存在醫(yī)療不足的問題。金春林建議，應(yīng)更前瞻性地劃定病組的支付標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)先弄清楚某一病組的臨床路徑，再根據(jù)這一組需要消耗的醫(yī)生、護(hù)士人數(shù)、耗材及設(shè)備等資源，計算出一個標(biāo)準(zhǔn)。

于保榮表示，國家醫(yī)保付費政策改革的大方向沒有問題，但這一政策在各地執(zhí)行時，出現(xiàn)了不同程度變形。他進(jìn)一步解釋，可以把DRG/DIP看作是從高海拔傾瀉而下的河流，拐很多個彎，抵達(dá)不同地方時，會呈現(xiàn)細(xì)流、激流、渾水等不同形式。各地醫(yī)保部門和醫(yī)院，要完整理解DRG/DIP的原理、分組方法，以及對臨床醫(yī)療行為的影響，才可能科學(xué)動態(tài)地執(zhí)行好政策。

西安交大一附院肝膽外科主任仵正所在醫(yī)院，是陜西省首批DRG試點醫(yī)院。他向《中國新聞周刊》表示，其所在地區(qū)的DRG分組還需進(jìn)一步細(xì)化。他舉例，醫(yī)院的胰腺切除手術(shù)和肝臟切除手術(shù)被分到同一個DRG組，但這兩種手術(shù)，患者手術(shù)加住院費用卻相差四五萬元。仵正說，如果科室收治的肝臟切除手術(shù)的病人多，就會盈余一些，如果只收治胰腺切除手術(shù)的患者，肯定會虧損。仵正認(rèn)為，這是理論分組和實際應(yīng)用“兩張皮”的問題。他表示，治療100個病人，只要有90個病人是賺的，就不至于虧損。他所在醫(yī)院2020年推DRG支付之后，整體上保持著盈利。

國家醫(yī)保局微信公眾號在4月11日發(fā)表的題為《醫(yī)保支付方式改革，如何影響看病就醫(yī)？》的文章中寫道，在實際操作中可以看到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化管理、提高效率可以產(chǎn)生相應(yīng)的結(jié)余留用資金。該文章舉例稱，某市全市骨科結(jié)余留用1735.58萬元，例均結(jié)余1130元。12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，按DRG的收入和按項目計算的醫(yī)療費用相比，產(chǎn)生“盈余”的有10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科出現(xiàn)“虧損”。在全市普遍有“盈余”的情況下，時間、費用效率更高的醫(yī)院獲得更多收益。

“國內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的服務(wù)質(zhì)量差別很大，因此不同地方DRG組數(shù)差別很大。”金春林談到，現(xiàn)在相當(dāng)于給幾萬人套上600多雙鞋子，肯定有穿不進(jìn)去的人。越是縣級醫(yī)院，碰到的病種就越少，可能還好套一些。北京、上海這樣的大城市，需要更多的DRG組數(shù)。上海的DRG分組數(shù)由原來的800多組增加到如今900多組?！敖衲?，國家將會出臺2.0版本分得更細(xì)的DRG/DIP分類，DRG和DIP新的分組數(shù)目，大約分別增加到七八百組和九千多組。2.0版本近期將出臺?！彼f。

后續(xù)如何優(yōu)化？

依據(jù)國家醫(yī)保局開啟的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2024年底，實現(xiàn)病種覆蓋度原則上達(dá)到90％，DRG/DIP付費醫(yī)?；鹬С稣急冗_(dá)到70％。到2025年底，DRG/DIP支付方式基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。于保榮指出，DRG/DIP支付要不低于住院基金的70％，這意味著有30％的住院基金，可以不用DRG支付，費用特別高的病例不適合DRG付費。

在于保榮看來，“政策其實開了口子”。但段濤并不認(rèn)同這一說法，他認(rèn)為，政策給出的口子，不可能適合每家醫(yī)院，因為醫(yī)院的疾病分組不可能都是理想狀態(tài)?！搬t(yī)院的患者結(jié)構(gòu)很難調(diào)整，如果一家醫(yī)院長期收治的病例大多是老年病人、疑難危重復(fù)雜的病例，又該怎么調(diào)整呢？”

劉遠(yuǎn)立分析，事實上，任何一種支付方式都不可能解決所有問題。不少國家針對DRG進(jìn)行了長期研究和不斷改善，費用控制和服務(wù)效率得到了一定程度提升，但卻帶來了諸如住院轉(zhuǎn)門診、減少必要診療服務(wù)項目、不利于新技術(shù)和新藥研發(fā)等新問題，需要持續(xù)改進(jìn)和不斷優(yōu)化升級。

此前，有患者家屬和醫(yī)生在中國政府網(wǎng)上留言反映，醫(yī)保付費改革后，醫(yī)院擔(dān)心虧損，不敢收治病情復(fù)雜的病人，患者被頻繁要求轉(zhuǎn)院。國家醫(yī)保局在回應(yīng)中稱，下一步將完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制，健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制，形成多方參與的評價與爭議處理機(jī)制，使分組更加貼近臨床需求及地方實際，使權(quán)重(分值)更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值。

劉遠(yuǎn)立表示，僅靠監(jiān)管，不足以解決與DRG相伴的“副作用”，還應(yīng)建立必要的調(diào)節(jié)機(jī)制，繼續(xù)探索以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。例如，對病情穩(wěn)定且住院時間較長的疾病，可按床日付費，而對于容易誘發(fā)“低碼高編”的復(fù)雜病例，仍應(yīng)當(dāng)采取按項目付費的辦法。

2022年，北京市醫(yī)保局曾發(fā)布政策文件，提出對創(chuàng)新性藥品、醫(yī)療器械、診療項目申報除外支付進(jìn)行探索。2024年4月7日，江西省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于持續(xù)做好國家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行工作的通知》，明確推進(jìn) DRG/DIP 支付方式改革時，不將談判藥品納入病組（病種）計算范圍。

2019年5月，河南省安陽市被國家醫(yī)保局確定為DRG支付國家試點城市。2021年，陶紅兵成為安陽DRG試點專家組組長。陶紅兵表示，最初，安陽開始確定的DRG分組，不完全適應(yīng)臨床情況。后來，在當(dāng)?shù)馗鞔筢t(yī)院推廣應(yīng)用過程中，安陽醫(yī)保局對DRG分組、權(quán)重、費率等指標(biāo)動態(tài)調(diào)整，很好地適應(yīng)了臨床需要。比如建立高值耗材清單，將晶體、心臟支架、心臟瓣膜、起搏器等一些高價值耗材從DRG中分離出來，單獨計算新權(quán)重。此外，針對急診危急搶救、住院天數(shù)大于60天、費用極高等情況的特殊病例，經(jīng)專家評議、協(xié)商談判，構(gòu)成特病單議的病例，按照單議病例結(jié)算費用。

前述國家醫(yī)保局微信公眾號4月9日發(fā)表的文章中稱，醫(yī)療是一個非常復(fù)雜的體系，患者情況各異。DRG/DIP對此專門設(shè)置了特殊病例支付的制度，即對遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)的病例可進(jìn)入高倍率病例，按照實際發(fā)生費用進(jìn)行結(jié)算。對一些特殊情況，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報還能夠納入特病單議，以高倍率5％、特病單議3％的比例來計算，8％應(yīng)該總體上能夠滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊情況的特殊需求。高倍率病例怎么定義，比例到底應(yīng)該是多少，這些都是技術(shù)問題，是可以調(diào)整的。實際上，醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定會建立協(xié)商談判的溝通機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理訴求，能夠持續(xù)不斷地改進(jìn)政策制度。

大多數(shù)長期應(yīng)用DRG作為支付方式的國家，均設(shè)計了針對新技術(shù)、新藥的過渡性補(bǔ)充支付工具，如美國的“新技術(shù)額外支付（NTAP）”、德國的“新診斷和治療方法系統(tǒng)（NUB）”、法國的“新技術(shù)附加清單”等。劉遠(yuǎn)立表示，這些辦法通過3～5年的短期補(bǔ)充支付，一方面鼓勵新技術(shù)的應(yīng)用；另一方面，醫(yī)保部門可在此期間對創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行持續(xù)分析，待條件成熟后，通過新增分組或調(diào)整當(dāng)前DRG分組等方式，將其納入長期的DRG付費系統(tǒng)。但申請NTAP和NUB的門檻較高，通過的比例并不算高。

劉遠(yuǎn)立還舉例稱，德國的DRG模式下，中風(fēng)患者被分為10組，中風(fēng)護(hù)理級別、全身溶栓、顱內(nèi)出血和死亡等因素都被考慮在內(nèi)，英國的髖關(guān)節(jié)置換組有14個?！爱?dāng)然，分組的細(xì)化程度要因地制宜，理論上，創(chuàng)建小組越多，它們就越同質(zhì)，分組須考慮恰當(dāng)?shù)钠胶??！彼f。

許懷湘告訴《中國新聞周刊》，美國CMS系統(tǒng)下的DRG，雖推行這么多年，仍一直處于動態(tài)調(diào)整和優(yōu)化中。比如，CMS發(fā)現(xiàn)推行DRG后，醫(yī)院為了能結(jié)余更多，部分患者的住院費用被轉(zhuǎn)移成門診費用，CMS就出臺了一項新政策抑制這種現(xiàn)象：患者入院前三天的門診費用也同時納入DGR支付，不再單獨支付。許懷湘稱，理論上，一家醫(yī)院只要有70％的病例是賺錢的，基本最后就能不虧損。美國一般預(yù)留出5％的預(yù)算用于補(bǔ)償費用特別高的特異案例，以降低醫(yī)院治療疑難復(fù)雜患者的費用風(fēng)險。

在劉遠(yuǎn)立看來，關(guān)于DRG付費改革背后的多方博弈，是任何一項改革都難以避免的。改革中，政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等各方都有自己的訴求和考慮。政府希望通過改革優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性；醫(yī)院和醫(yī)生希望保障自身的權(quán)益和收入；患者期望獲得更優(yōu)質(zhì)、更便捷、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)保機(jī)構(gòu)要控制醫(yī)療費用，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。醫(yī)保支付制度的改革牽一發(fā)而動全身，必須堅持系統(tǒng)綜合改革，才有可能避免“按下葫蘆浮起瓢”的改革困境。

與此同時，醫(yī)院也要避免盲目擴(kuò)張，考慮降本增效?！巴环N疾病可能有不同的治療手段，要在保證質(zhì)量的前提下，給患者用上最佳的治療手段，同時還要節(jié)約醫(yī)療成本。醫(yī)院想實現(xiàn)這樣的結(jié)果，就需要用醫(yī)療技術(shù)和效率換利潤?！苯鸫毫终f。

段濤則表示，醫(yī)生不應(yīng)成為會計。但醫(yī)保部門如果不控費，醫(yī)保有穿底風(fēng)險。大家站在各自立場上都沒錯，但結(jié)果會比較擰巴。幾方博弈，要想實現(xiàn)平衡狀態(tài)，需要有智慧、有底線、有能力，還要有協(xié)調(diào)各方利益的責(zé)任心和同理心，政策更要考慮背后的人性。

（文中張霖、趙誠、張曼均為化名）

發(fā)于2024.4.22總第1137期《中國新聞周刊》雜志

雜志標(biāo)題：醫(yī)院不敢收“復(fù)雜病人”背后

記者：牛荷

編輯：杜瑋

運(yùn)營編輯：王琳