本文作者：小來

吃了 25 年的藥買不到了，該怎么辦？

近日，有網(wǎng)友在上海人民建議征集平臺留言，其母親因腎小管酸中毒引起的低鉀癥，每日服用瑞金自制藥「枸櫞酸 2 號」治療 25 年，現(xiàn)在卻面臨斷藥的情況。網(wǎng)友認為，在沒有其它替代藥的前提下，醫(yī)院盡快恢復該藥的供應，因為病人一天都離不開它，嚴重的會癱在床上，甚至有生命危險。

網(wǎng)友留言截圖

「枸櫞酸 2 號」是什么藥？

據(jù)「上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院」微信公眾號介紹，該院腎臟內(nèi)科在國內(nèi)首次自主研制出枸櫞酸合劑的 I 號方、II 號方、III 號方，救治了國內(nèi)首例腎小管酸中毒患者，由瑞金醫(yī)院制劑室進行配比和制作。

圖源：參考資料 1

腎小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是指由于腎小管酸排泄或碳酸氫根離子重吸收障礙，導致腎臟不能維持正常的酸堿平衡而發(fā)生的一種疾病。[2]根據(jù)發(fā)病部位和功能障礙特點，腎小管酸中毒可分為 4 種類型。臨床上主要表現(xiàn)為高血氯性代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、骨病等?；颊叩念A后由于病因不同而有所差異，部分患者可能需要終身用藥。[3]

《中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識》指出，對于腎小管酸中毒的低鉀血癥，因多伴有高血氯性酸中毒，應避免使用氯化鉀。口服補鉀應使用枸櫞酸鉀，根據(jù)血鉀情況選擇不同的枸櫞酸合劑配方。

在國家藥品監(jiān)督管理局平臺上，可以查詢到眾多名為「枸櫞酸鉀顆粒」的產(chǎn)品。

圖源：國家藥品監(jiān)督管理局平臺

而「枸櫞酸合劑」幾乎都是各家醫(yī)院的院內(nèi)制劑。據(jù)瑞金醫(yī)院官網(wǎng)公示的藥品查詢顯示，其自制的枸櫞酸合劑共有三種，包括不同含量的枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸。

圖源：參考資料 4

因其用藥方便、見效快等特點，時至 2022 年，在瑞金醫(yī)院門診，常有全國各地的患者來要枸櫞酸合劑。[5]有患者家屬表示：「那藥我婆婆應該吃過，治腎小管酸中毒的。以前是很大一包藥粉，給你一個壺，回家自己按粉水的配比沖兌，兌一壺可以喝好久。」

這次斷貨，對患者有什么影響？

在互聯(lián)網(wǎng)問診平臺公開的診療回復里可以看到，2022 年 5 月，就曾有患者向上海瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生尋求枸櫞酸合劑的替代藥方案。

圖源網(wǎng)絡

對此，上海瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科王偉銘主任醫(yī)師在診療平臺的回復是：「沒有替代枸櫞酸鉀三號方和二號方的藥物。我聯(lián)系我們醫(yī)院的制劑科，醫(yī)院因為原料斷貨，枸櫞酸合劑 2 號和 3 號方不能生產(chǎn)，你可以到其它醫(yī)院看看是否有類似的枸櫞酸合劑。」在患者提出想用 1 號方和枸櫞酸鉀顆粒自行配制后，王偉銘主任醫(yī)師回復：「可以試試，使用后即檢測血鉀水平?！?/strong>

在臨床上，腎小管酸中毒的治療一般可分為病因治療和對癥治療兩步。首先，對于有明確致病因素的，應針對原發(fā)病進行積極有效的治療，并祛除誘發(fā)加重因素，如禁用磺胺類、腎毒性藥物。[2]

蘇州大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科徐德宇副主任醫(yī)師表示，除了針對病因的治療之外，腎小管酸中毒的對癥處理重點在三個方面：

（1）糾正低鉀血癥：口服補鉀應使用枸櫞酸鉀，不建議使用氯化鉀，嚴重低鉀血癥可靜脈補鉀。需要說明的是 Ⅳ 型腎小管酸中毒會出現(xiàn)高鉀血癥，無需也不應該補鉀；

（2）糾正酸中毒：推薦使用枸櫞酸合劑（含枸櫞酸、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉）糾正酸中毒，也可使用口服碳酸氫鈉片劑糾正代謝性酸中毒，酸中毒嚴重時可靜脈滴注碳酸氫鈉；

（3）防治腎結(jié)石、腎鈣化及骨?。悍蹤此岷蟿┖?，鈣在尿液中的溶解度增加，尿鈣將主要以可溶性的枸櫞酸鈣排出，可預防腎結(jié)石及腎鈣化。低磷血癥者可以使用中性磷酸鹽合劑。對有骨病而無腎鈣化的病人，可謹慎試用鈣劑與骨化三醇治療。

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枸櫞酸合劑可以有效同時針對這幾個方面進行干預，還可以根據(jù)患者具體的特點調(diào)整合劑里不同成分的比例，以達到個體化治療的目的。在蘇州大學附屬第一醫(yī)院，患者也能購買到醫(yī)院自制的枸櫞酸鉀口服溶液。「但需要明確的是，院內(nèi)制劑暫時的斷供不是『天塌下來了』，可以針對不同情況采取其他的辦法?！?/strong>徐德宇說。

北京市垂楊柳醫(yī)院腎內(nèi)科主任余永武表示，腎小管酸中毒的首選藥物是枸櫞酸合劑，但其用藥面較窄、腎小管酸中毒患者基數(shù)并不大，并非每家醫(yī)院都有自制的枸櫞酸合劑，對癥開具藥物即可。比如，補堿使用碳酸氫鈉片等藥物，補鉀使用枸櫞酸鉀藥物，嚴重小管酸中毒可以靜脈使用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒同時補充血鉀。

「沒有必要過度擔心（自制藥斷供），有相對的替代方案?！褂嘤牢浔硎?，「只是監(jiān)測的頻率可能得加快一點，因為有時候口服不夠，還需要靜脈糾正，但靜脈補鉀不能過于頻繁，要注意會增加血氯水平。」

針對網(wǎng)友尋求「枸櫞酸 2 號」的留言，9 月 18 日，瑞金醫(yī)院回復稱，制劑室已于 2020 年，導致臨床出現(xiàn)暫時斷藥的情況，未來將在瑞金北部院區(qū)重建，醫(yī)院已致電患者家屬溝通，患者表示理解。

醫(yī)院回復截圖

致謝：本文經(jīng) 北京市垂楊柳醫(yī)院腎內(nèi)科 余永武主任醫(yī)師、蘇州大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 徐德宇副主任醫(yī)師 專業(yè)審核

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