文｜馮蕊

編輯｜王瀟

8月11日，醫(yī)藥代表陳曦坐在寶山區(qū)某醫(yī)院門診大廳，緊盯診室門口。

入行三天以來，她沒敢敲眼前的門。身邊不時有保安巡邏，她牢記經(jīng)理囑咐，病歷本要一直握在手里，特殊時期千萬別“頂風作案”，不然很容易被保安架走。一切合規(guī)拜訪，“等風頭過了再說。”

2023年7月21日，“全國醫(yī)藥領域問題集中整治工作視頻會議”召開。全領域、全鏈條、全覆蓋的醫(yī)藥反腐風暴就此開啟，為期一年。

一時間，醫(yī)藥銷售成為重點打擊對象。拜訪業(yè)務、學術會議、行業(yè)活動紛紛暫停，許多從業(yè)者休假、轉(zhuǎn)崗、轉(zhuǎn)行。焦慮的醫(yī)藥代表們涌向社交媒體，寫下“行業(yè)大變天”“醫(yī)藥銷售圈人人自危”“代表何去何從”……

這并非醫(yī)藥領域第一次反腐行動，卻是整治力度前所未有的一次。

當行業(yè)走過“野蠻生長”，無序的一面正在風暴下顯露。

“神經(jīng)末梢”

“我們就像毛細血管，處在醫(yī)藥系統(tǒng)的神經(jīng)末梢?！?董冉曾做過10多年的醫(yī)藥代表，如今在一家藥企的市場部工作。

她說，醫(yī)藥代表數(shù)量大，卻是醫(yī)療組織架構(gòu)里最弱勢的群體，在行業(yè) “陣痛”中反應最強烈。

反腐以來，她眼見銷售圈里的同行“被迫休假”。不少代表調(diào)侃，朋友圈不是在外旅游，就是干起賣玉石、美妝等行當。

陳曦還在崗位上，工作任務卻從拜訪變成“打卡”：每天跑兩到三家醫(yī)院，進出各拍一次照上傳釘釘。“進醫(yī)院和做賊一樣心虛，難道以后都得這樣？”作為新人，她沒有任何客戶資源，這個月沒業(yè)績的話，到手只有5800元的稅前工資。經(jīng)理承諾，等過陣子帶她去見客戶，現(xiàn)在“保命要緊”。

上海匯業(yè)律師事務所郭亞飛律師指出，此次醫(yī)藥反腐力度空前，將會明顯加大對行賄端的刑事追責力度。多省的集中整治舉報對象中，“醫(yī)藥代表”赫然在列。

此前董冉的抖音賬號，分享過不少醫(yī)藥代表的日常。8月起，這些視頻底下不斷有網(wǎng)友留言：“女代表是不是都靠那種交易？”“代表就是送錢?！薄罢覀€正經(jīng)點的工作吧！”

她感到委屈：曾經(jīng)，醫(yī)藥代表有過體面的形象。

上個世紀十年代，外資藥企涌入中國，國內(nèi)第一次出現(xiàn)“醫(yī)藥代表”，屬于醫(yī)藥企業(yè)銷售部門。2015年，《中華人民職業(yè)分類大典》將醫(yī)藥代表定義為“從事藥品信息傳遞、溝通、反饋的專業(yè)人員”?？梢栽诤弦?guī)的前提下，拜訪醫(yī)院醫(yī)生。

2000年，藥學畢業(yè)的董冉通過朋友介紹，進入世界500強的某外資藥企，成為一名醫(yī)藥代表。

董冉記得，公司管理很嚴格。“每個代表都要經(jīng)過15天的封閉培訓，衣服必須有領子和袖子，裙子的長度不能在膝蓋之上，連每天背包里要放哪些資料，都是規(guī)定好的。”

當時，董冉每個月有8000到9000元收入，每年有固定的加薪，出差時住的酒店幾乎都是五星級。她看起來，比很多在醫(yī)院、藥店的老同學“光鮮”。

但同時，她眼見醫(yī)藥行業(yè)里，個人代理商的數(shù)量龐大。

一位藥企管理者表示，90年代起，藥品生產(chǎn)廠家便開始找代理商負責藥品銷售，主要出于節(jié)約時間、人力成本、合理避稅的考慮。代理商從一級到多級，由省市向地區(qū)層層下放。這些從業(yè)者賺取藥品成本和銷售額之間的差價，被業(yè)內(nèi)稱作“大包”或“外包”。

“現(xiàn)在所說的300萬醫(yī)藥代表，應該是把這些代理商都算在內(nèi)?！倍秸J為，代理商的從業(yè)人員和傳統(tǒng)醫(yī)藥代表相比，專業(yè)性和收入難以保證，魚龍混雜?！八麄?nèi)绻麤]有客戶關系和資源，根本拿不到產(chǎn)品?！庇纱耍恍┎缓弦?guī)的拜訪、銷售行為開始出現(xiàn)。

“神經(jīng)末梢的反應，只是大家看到的表面現(xiàn)象?！倍秸f。代表們的“震動”背后，是行業(yè)長期的“野蠻生長”。

競爭入院

曾在罕見病藥企工作的余珺看到，藥品從一個理論、一個靶點最終成功上市，平均是10年，其間需要多輪融資。錢是醫(yī)藥研發(fā)的“生命”。

但一款藥物的專利期限是20年，從研發(fā)開始算起，申請上市還要12到18個月。很多藥品上市時，專利期只剩兩到三年。專利一過，就會有大量仿制藥出現(xiàn)。因此，大部分藥品需要在有限的時間里，競爭入院的機會，以搶占更大的市場份額。

北京大學公共衛(wèi)生學院副研究員傅虹橋表示，目前80%左右的藥物品類仍在集采（國家統(tǒng)一采購藥品）之外。

前醫(yī)藥代表黎暉談到，集采之外的藥物入院門檻較高，需要經(jīng)過臨時采購、主任提單、開藥事會表決、院長等簽字。那么對于藥企來說，就要“打點”其中一些關鍵的權力人物?！俺酥魅?，藥企基本會把藥事會成員都走一遍，一些藥企直接讓主任去做成員工作，避免直接接觸?！彼f，不同醫(yī)院的藥事會周期不同，藥品進院最快是兩到三個月，“打點”工作需要從臨時采購前就提早準備?！按螯c”的操作很多，最直接的就是送錢。

“如果不要錢就能談下來，干嘛要花錢？無非是市場太難做了?！倍奖硎荆M院難一方面是藥品“不好”或“可用可不用”，大部分醫(yī)生是有良心、冷靜的，不會選擇這樣的產(chǎn)品；另一方面是產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重。同類藥品要做差異化，評判指標首先是療效、安全性，然后是價格和客情關系。

余珺負責過一款罕見病創(chuàng)新藥的銷售，需要代表去向醫(yī)院普及藥物。“十萬個人里只有一個患病的，根本賺不到錢，人家憑什么用？”她苦笑，一個醫(yī)生留給醫(yī)藥代表的時間往往只有兩到三分鐘。如果對方看不到藥品的“痛點”，代表根本沒機會介紹臨床數(shù)據(jù)。

在黎暉看來，藥品市場很“卷”，特別是心血管、骨科和慢性病藥物。就拿治療腫瘤的PD-1藥物來說，截至今年2月已有100多家企業(yè)涉足研發(fā)。

不過，余珺和黎暉都談到，目前醫(yī)藥市場仍以仿制藥為主，真正的創(chuàng)新藥很少。現(xiàn)有的創(chuàng)新大多是對已有的藥物進行修改，或?qū)纤幪峒?，沒有“獨一無二”的競爭力。

“我要在同質(zhì)化的藥品中去找細微的優(yōu)點，不斷擴大、擴大?！崩钑熣f道，因此申請入院的過程中不免有惡性競爭：打低價戰(zhàn)、提高回扣、舉報對手“使絆子”等等。

同時他提及，集采范圍內(nèi)和已經(jīng)進院的藥品也會尋找增量市場。這些藥物的價格被壓得較低，需要“走量”獲取更高利潤。

全國某綜合性醫(yī)院的醫(yī)生江皓透露，早期，一些醫(yī)藥代表會找科室主任談回扣。在他所在的醫(yī)院，回扣一般在藥物價格的10%到20%之間，再由科室主任分配給手下的醫(yī)生。“他們會找信息科統(tǒng)方（調(diào)出每位醫(yī)生的開藥數(shù)量），以此為依據(jù)算錢?！?/p>

天價銷售

在一張2022年上市醫(yī)藥公司的支出清單中，銷售費用超過50億元的公司有10家，超過10億元的有89家。其中，最高的銷售費用達到91.71億元。

黎暉指出，“天價銷售”一是用于醫(yī)院回扣等利益輸送，二則是舉辦各類推廣活動，最典型的是學術會議?！巴瑫r銷售也是個‘萬金油’，很多未知的支出都被包裝成銷售費?！?/p>

余珺表示，藥物剛上市時沒有名聲和口碑，根據(jù)法律規(guī)定，不能直接向患者做廣告，只能通過學術會議“隱性推廣”。

“來講課的都是專業(yè)大咖，對臺下的醫(yī)學人士很有影響力。”她說，藥企的市場部會為專家“編好故事”：設計部分講稿或幻燈片內(nèi)容，介紹企業(yè)新推出的藥物?！皟?nèi)容都是事實，只不過是有利的事實?！?/p>

她談到，學術會議需要大量贊助，比如每一年度的乳腺癌大會需要50到80萬元，招商明碼標價。其中一個小展臺的價位大約是5萬元，茶歇的廣告位是10萬元。一場學術會議還會有許多“衛(wèi)星會”，大家在大會場聽完之后，再到其他的小會場舉辦論壇、沙龍。這些費用，由一家或多家企業(yè)贊助。

對于備受爭議的專家“講課費”，董冉強調(diào)行業(yè)內(nèi)有“321”的支付標準：按醫(yī)生的職稱等級劃分為3000元、2000元、1000元?！叭绻窃菏炕蝽敿壍睦蠋煟赡軙鲋?000元，8000元到頂了。這是同類公司都默認的事?！?/p>

“一些小公司沒有名氣，會瘋搶一個展臺的推廣位?！币晃会t(yī)藥代表曾見過，原先教授的講課費是3000元，但不少公司惡意哄抬價格，“有人突然喊出一萬元，很快就會有兩萬、三萬元的跟上?！?/p>

對此，上海市律師協(xié)會醫(yī)藥健康業(yè)務研究委員會主任盧意光表示，判斷學術會議是否合規(guī)的標準一是“定性”，有些是假會議，根本沒開，或者就是打著學術幌子做廣告宣傳，專家成了藥企的“廣告代言人”。二是“定量”：醫(yī)藥企業(yè)支付給專家的報酬是多少？比如2000到5000元是合理的，但他曾碰到過極端的案例，一堂課下來教授的講課費高達5萬元。

“一些藥企的利潤，50%以上，甚至80%、90%都用來做營銷、做推廣。這些費用應該用以開發(fā)新藥?！北R意光直指，長期以來，很多人會指責“我們的藥品安全無效，費用高”。如果不扭轉(zhuǎn)營銷至上的氛圍，藥企會陷入重推廣、輕研發(fā)、藥物難以創(chuàng)新、不得不加大推廣力度的“惡性循環(huán)”。

余珺卻感到無奈：很多有醫(yī)學前景的研發(fā)項目，因為沒有打動人的“故事”，難以打開市場，“投資人精得很，自然不愿意投”。由此，企業(yè)沒錢用以研發(fā)，研發(fā)失敗后虧損更多的錢，直至倒下?！霸俑呱械目茖W，也需要錢養(yǎng)著。”

2022年初，余珺所在的藥企因為利潤下降，沒有融資，辭退了三百多位員工。45歲的余珺是其中之一。

合規(guī)之路

盧意光曾是一位外科醫(yī)生。他看到，2000年前后，市場化改革鼓勵醫(yī)院創(chuàng)收，允許藥品加成。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下，催生了看病貴、看病難等許多矛盾。

江皓工作已有30余年，他描述，當時是醫(yī)藥代表“最猖獗”的時候：一些醫(yī)生治療時，有醫(yī)藥代表就坐在一旁數(shù)數(shù)，一天下來開了多少支藥，直接當天結(jié)算；一些醫(yī)生剛做完手術，門口就會有代表準備好的小吃、飲料。

“比我大的主任和前輩都在拿，我為什么不拿呢？”他坦言：“不拿的話，很怕被孤立?！?/p>

盧意光說道，早期，年輕的醫(yī)生受到整體環(huán)境影響，會覺得拿回扣是件很正常的事，長此以往助推了醫(yī)藥行業(yè)“劣幣驅(qū)逐良幣”的風氣。

但董冉觀察到，2000年以來，很多藥企開始開展合規(guī)工作。以她所在的企業(yè)來說，每個月老板會給到每位醫(yī)藥代表最多三節(jié)科室會（代表去醫(yī)院科室的產(chǎn)品宣講會）的預算，3000元左右，其他費用是沒有的。代表在科室會后，需要向公司提交相關的證明材料：時間、地點、任務內(nèi)容?！懊總€月我都要花大量時間，把材料做成一本書?！?/p>

在盧意光眼中，合規(guī)之路真正啟步，是在2009年“新醫(yī)改”之后：全國范圍內(nèi)逐步取消藥物加成；推行“兩票制”，在藥廠到醫(yī)院的藥品流通環(huán)節(jié)只能開兩張發(fā)票，減少層層盤剝；各地開展藥品集中帶量采購工作等?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的時代漸漸落幕。

而讓董冉切身感受到合規(guī)趨勢的，是2014年，跨國藥企巨頭葛蘭素史克因行賄受賄案，被開出30億罰單。這一年，多家藥企頻頻被罰，醫(yī)藥行業(yè)出現(xiàn)了“跳槽潮”，越來越多的從業(yè)者開始在就業(yè)時重視合規(guī)政策。

近年來，江皓所在的全國某綜合性三甲醫(yī)院，已經(jīng)對臨床醫(yī)生用藥有嚴格的制度規(guī)范：醫(yī)生一旦被發(fā)現(xiàn)開藥的用量、次數(shù)或適應癥不對，每一例的罰款是藥物的原價。如果是重大過錯，每發(fā)現(xiàn)一例的罰款正從二三百元上升到一兩萬元?！皝y開藥的話，倒扣的錢比回扣掙的多，還會被醫(yī)院談話?！?/p>

今年年初，黎暉感受到合規(guī)趨勢愈演愈烈，他決定離開銷售崗位，做一名藥企合規(guī)咨詢。

在他看來，醫(yī)藥行業(yè)的合規(guī)“還有很長的路要走”。

“現(xiàn)在多數(shù)企業(yè)追求的仍然是財政或刑事合規(guī)，也就是給各類灰色、行賄行為穿合規(guī)馬甲?！彼f，很多醫(yī)藥企業(yè)仍沒有做到業(yè)務和行為合規(guī)：通過學術會議的不正當競爭影響醫(yī)療從業(yè)者的處方行為，利益輸送通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等手段，更加隱蔽。

另外，他談到一些藥企沒有專門的合規(guī)部門，合規(guī)內(nèi)控業(yè)務由會計、財務負責；很多醫(yī)院也沒有健全的、地區(qū)化的拜訪制度，醫(yī)藥代表進院開展活動，“規(guī)則并不清晰”。

“短期來看，合規(guī)會給企業(yè)帶來較高的成本，但這是一筆長遠的投資，未來對違法成本的攔截是非常有效的。”他說。

等候回歸

2016年，剛從醫(yī)藥大學畢業(yè)的黎暉，覺得自己的專業(yè)崇高、圣潔，篤定了此后從事醫(yī)藥行業(yè)的人生方向。

但七年來，他覺得醫(yī)藥變成一個產(chǎn)品、一行利潤率、一個浮動的數(shù)字，和上學時“治病救人”的理想漸行漸遠。

“理想和利益之間，還是要找到一個平衡點?！彼赋觯t(yī)藥企業(yè)需要盈利，但行業(yè)里也需要一些純粹的研究人員去推動技術發(fā)展，需要一些更公平的規(guī)則和保持中立性的機構(gòu)存在。

傅虹橋和盧意光都提到，醫(yī)療改革不是一朝一夕之事，和其他行業(yè)不同，醫(yī)藥、醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管涉專業(yè)性要求很高，本身落地就有許多難題。先要“糾正一些明顯不對的地方”，再去推動更加專業(yè)的改革、理順行業(yè)秩序，公立醫(yī)療機構(gòu)最終要回歸公益性，醫(yī)藥行業(yè)要倒逼企業(yè)真正靠創(chuàng)新能力發(fā)展?！斑@是一個很長期的愿景?！?/p>

在董冉和黎暉眼中，短期內(nèi)，醫(yī)藥從業(yè)者可能會陷入低谷，但身處風暴，“是挑戰(zhàn)更是機會?！?/p>

董冉認為，隨著行業(yè)的改革，醫(yī)藥代表的數(shù)量會減少，但門檻和含金量會更高。她了解到，在全球，一些優(yōu)秀的醫(yī)藥代表有更高的學術能力，能夠向醫(yī)生介紹行業(yè)前沿知識、收集醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)、將醫(yī)生的創(chuàng)新想法傳達給醫(yī)藥企業(yè)，成為藥品創(chuàng)新向商業(yè)運轉(zhuǎn)的重要一環(huán)?！跋Ｍ幸惶?，醫(yī)藥銷售能以正面的形象出現(xiàn)在大眾面前，出現(xiàn)在雜志封面，成為一類人的代表?！?/p>

黎暉最近頻頻在社交媒體上科普醫(yī)藥企業(yè)的合規(guī)知識。不少企業(yè)來找他咨詢，希望能在這段休整的時間里，主動去琢磨一些合規(guī)政策和方法，在公司里建立起合規(guī)部門，重新部署人員。

余珺面試了好幾家醫(yī)藥公司。她仍覺得，醫(yī)藥是一個有影響力的行業(yè)。藥品技術的一小步，或許能延續(xù)一段高質(zhì)量的生命，這和普通的銷售完全不同。

傅虹橋說，醫(yī)藥反腐或許是一個很好的契機，去推動更長效的制度化改革：提高醫(yī)生的待遇和公眾形象。目前集中在“關鍵少數(shù)”，占據(jù)多數(shù)的一線醫(yī)生，應該有更合理的薪酬制度和福利體系，讓他們的回報體現(xiàn)付出的價值。

董冉說道，曾經(jīng)夜訪醫(yī)院時，很多醫(yī)生都會趕回來，查看病人的病情，再回到辦公室加班。他們中的一些人已經(jīng)頗有名聲，仍在提升自己。

“那些時刻，給了我向前的能量?！倍接洃洩q新，夜晚11點，每一扇開燈的窗戶，點亮了一座醫(yī)院大樓。

（文中陳曦、董冉、黎暉、余珺、江皓均為化名）