原標(biāo)題：全鏈條打擊！檢察官披露三起醫(yī)保騙保犯罪典型案例辦案經(jīng)過

編者按 醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)人民群眾切身利益，而醫(yī)保騙保犯罪嚴(yán)重危害醫(yī)?；鸢踩?，損害人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。高度重視醫(yī)保騙保問題，各級檢察機關(guān)切實貫徹落實部署要求，持續(xù)深化醫(yī)保騙保問題整治，依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪，切實維護醫(yī)?；鸢踩S護人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪

“職業(yè)開藥人”收購多張醫(yī)?？ㄌ摷倬歪t(yī)并大量開藥，然后再低價賣給“藥販子”，“藥販子”將藥品銷售給醫(yī)藥機構(gòu)、診所后，所開藥品又高價回到了普通群眾手里。殊不知，這一來一回，其實質(zhì)竟是醫(yī)保騙保犯罪，既嚴(yán)重危害醫(yī)?；鸢踩謸p害人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

3月初，記者在北京市密云區(qū)檢察院進行采訪，了解到一起醫(yī)保詐騙案的辦案經(jīng)過。該案前不久剛?cè)脒x“兩高”發(fā)布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例。

異常數(shù)據(jù)“浮出水面”

2017年1月至2020年9月，馬某雨多次使用趙某等11人的社會保障卡，在北京多家醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心等虛假就醫(yī)、購買藥品，并將部分藥品出售給曲某、周某剛等人。2020年8月，公安機關(guān)接到醫(yī)保局移送的線索后，商請密云區(qū)檢察院提前介入引導(dǎo)偵查。

“在案件辦理之初，我們僅知道馬某雨等人使用了趙某、李某的醫(yī)?？ㄩ_藥賣給他人，但對在哪里開藥、開了哪些藥、賣給哪些人等細節(jié)均不清楚。因此，在依法提前介入引導(dǎo)偵查初期，我們深入分析了醫(yī)保基金詐騙的特點、可能涉及的證據(jù)種類以及證據(jù)采信標(biāo)準(zhǔn)?！泵茉茀^(qū)檢察院檢察官張雪告訴記者，該院通過積極引導(dǎo)公安機關(guān)增加比對數(shù)據(jù)，充分挖掘已有數(shù)據(jù)價值，先從客觀證據(jù)入手，查閱馬某雨等人及被冒用人的醫(yī)保數(shù)據(jù)明細，確定他們在哪些醫(yī)院開了藥，然后調(diào)取醫(yī)院的開藥、繳費監(jiān)控視頻，核對在產(chǎn)生費用的時間段他們有沒有去醫(yī)院開藥，形成了“以視頻確定人，以數(shù)據(jù)分析事”的偵查思路。

檢察官討論案情。

“我們還特意咨詢了醫(yī)保專家，了解并劃定了一名正常慢性病患者的一年開藥額，經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，相關(guān)行為人往往在系統(tǒng)開藥限制的范圍內(nèi)進行‘頂格開藥’，其開藥頻次和發(fā)生費用都遠超劃定的正常范圍，由此發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)無法識別的異常數(shù)據(jù)情況，確定異常數(shù)據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)，最終準(zhǔn)確圈定了全部醫(yī)?？ㄌ峁┤??！睆堁┙榻B道。

經(jīng)查，馬某雨多次使用他人社會保障卡虛假就醫(yī)，并將部分藥品出售，共計騙取醫(yī)?；?4萬余元。

“數(shù)據(jù)畫像”斬斷犯罪鏈條

醫(yī)?？ㄌ峁┤苏业搅?，那么收藥人又如何確定呢？

考慮到馬某雨等人的生活圈中不大會出現(xiàn)外地人長期與之有密集轉(zhuǎn)賬、通話、交往見面等因素，辦案期間，辦案人員通過比對馬某雨等人的資金交易人、日常接觸人及通話記錄人是否與其交往圈有交集等信息進行“數(shù)據(jù)畫像”，從而使得收藥人曲某、周某剛浮出水面。

二人到案后，辦案人員又以交易記錄為線索，牽引出了隱藏在背后的共68人的收藥賣藥鏈條。同時，為查明藥品最終去向，辦案人員結(jié)合數(shù)據(jù)中的物流付費信息、物流數(shù)據(jù)等，挖掘出盤踞外省的收藥團伙，徹底斬斷了黑灰色產(chǎn)業(yè)鏈。

2021年5月16日，密云區(qū)檢察院以馬某雨涉嫌詐騙罪提起公訴。密云區(qū)經(jīng)審理以詐騙罪判處馬某雨八年三個月，剝奪權(quán)利一年，并處罰金8萬元。馬某雨提出上訴后，2022年2月22日，北京市第三中級依法裁定，駁回上訴，維持原判。

此外，經(jīng)檢察機關(guān)依法提起公訴，2021年10月至12月，4名收藥人因犯非法經(jīng)營罪相繼被判處一年至四年不等；2021年8月至2022年3月，23名開藥人因犯詐騙罪陸續(xù)被判處七個月至八年不等。6名開藥人因犯罪情節(jié)輕微，密云區(qū)檢察院對其作出不決定。

個案治理—類案監(jiān)督—社會治理

據(jù)了解，在辦理馬某雨等人醫(yī)保詐騙案時，密云區(qū)檢察院在北京市檢察院的指導(dǎo)下建用了“開藥端醫(yī)保欺詐識別”法律監(jiān)督模型，該模型由利用識別軟件查找異常醫(yī)保數(shù)據(jù)并追訴立案、運用“數(shù)據(jù)畫像”深挖犯罪鏈條兩個模塊組成，確保檢察機關(guān)在辦理詐騙醫(yī)?；鸢讣r能夠找得準(zhǔn)、查得深、訴得出、判得下。

此外，該院還利用檢察建議堵漏建制，2023年共向市域內(nèi)31家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制發(fā)檢察建議，促進相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展專項整治，同時，探索與市區(qū)兩級醫(yī)療保障部門等建立模型共享、一體履職機制，并積極以案釋法，強化宣傳引導(dǎo)，從行業(yè)源頭治理角度為提升社會治理能力和治理水平現(xiàn)代化貢獻檢察智慧。

在前不久開展的“檢護民生”專項行動中，該院聚焦群眾關(guān)切的醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保突出問題，能動發(fā)揮數(shù)字檢察效能，運用法律監(jiān)督模型打擊相關(guān)犯罪，截至4月7日記者發(fā)稿，已將涉案人員深挖至74人（39人被，其中38人被判決），挽回醫(yī)?；饟p失400余萬元。同時，該模型經(jīng)推廣應(yīng)用至全市檢察機關(guān)，發(fā)現(xiàn)刑事案件線索31件，向外省移送線索5件。

“救命錢”不是“唐僧肉”

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)人民群眾的切身利益，有人盯上了這塊“唐僧肉”，利用職務(wù)便利偽造虛假材料，謀取不法之利。湖南省洪江市檢察院辦理的楊某案，正是一起利用職務(wù)便利套取死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷門診費的案件，2024年3月，該案入選“兩高”發(fā)布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例。

“還有多少詐騙醫(yī)?；鸬臋C構(gòu)及人員在暗處藏匿？保持嚴(yán)打欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢，保障醫(yī)?；鸢踩瑱z察機關(guān)責(zé)無旁貸。下一步，我們要督促醫(yī)療管理部門壓實監(jiān)督管理責(zé)任，加速信用監(jiān)管建設(shè)，守護好人民群眾的‘救命錢’?！?月2日，洪江市檢察院檢察長李強高在接受記者采訪時說。

得知記者來意，該案的承辦檢察官介紹了這起案件的來龍去脈。2019年至2021年，擔(dān)任洪江市某鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院醫(yī)保報銷審核員的楊某，利用職務(wù)便利獲取轄區(qū)內(nèi)174名死亡人員名單信息，據(jù)此查詢醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷系統(tǒng)死者當(dāng)年門診報銷剩余額度，以確定套取金額額度。隨后，其通過開具虛假門診處方、繳費后再退費獲得收費票據(jù)等方法，制作虛假醫(yī)保報銷材料，向洪江市醫(yī)保局申請醫(yī)保報銷，待報銷補償金額撥付到衛(wèi)生院時，再利用該院收費管理漏洞，在收費員不在崗位、自己兼任收費員的過程中，從所收現(xiàn)金中拿出相應(yīng)金額的報銷補償金并據(jù)為己有，三年間共套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷門診費用6.2萬余元。

承辦檢察官在洪江市醫(yī)保局查閱醫(yī)保基金記賬憑證等情況。

2021年12月，洪江市衛(wèi)健局發(fā)現(xiàn)楊某利用死亡人員套取醫(yī)?；鸷?，將線索移送至洪江市監(jiān)察委。洪江市監(jiān)察委在立案調(diào)查過程中，對楊某是否具有國家工作人員身份把握不準(zhǔn)，商請檢察機關(guān)提前介入。

“罪的犯罪主體是國家工作人員，楊某所在的中心衛(wèi)生院系差額撥款的事業(yè)單位，負(fù)責(zé)患者醫(yī)保報賬審核、定期維護農(nóng)合數(shù)據(jù)庫信息、代收費用、管理和經(jīng)手醫(yī)?；?，屬于從事公務(wù)?！焙榻袡z察院經(jīng)分析認(rèn)定楊某系國家工作人員，引導(dǎo)監(jiān)察委調(diào)取楊某身份以及工作職責(zé)等方面的證據(jù)，為后續(xù)指控犯罪夯實證據(jù)基礎(chǔ)。

審查階段，楊某自愿認(rèn)罪認(rèn)罰，退繳全部違法所得。2022年2月25日，洪江市檢察院對該案提起公訴。但在庭審過程中，楊某卻翻供，拒不認(rèn)罪認(rèn)罰。

“楊某認(rèn)為我們不懂醫(yī)療行業(yè)的程序，取證有困難，所以在庭審中翻供，我們應(yīng)該邀請醫(yī)療行業(yè)專業(yè)人士參與到案件中來，讓他沒有空子可鉆。”承辦檢察官在討論案件時提出突破思路。

于是，辦案組邀請醫(yī)保、衛(wèi)健領(lǐng)域的特邀檢察官助理參與案件辦理工作，充分發(fā)揮特邀檢察官助理的專業(yè)優(yōu)勢。在大家的共同努力下，辦案檢察官熟悉了衛(wèi)生院醫(yī)?；鸬膶徟箐N流程，查找出流程和程序的漏洞，逐一核實174名死亡人員的死亡證明、醫(yī)保報銷票據(jù)、死亡人員親屬未參與醫(yī)保報銷以及衛(wèi)生院賬目與收支等情況，鎖定了證據(jù)鏈條。

最終，2022年7月27日，洪江市以罪依法判處楊某一年六個月，并處罰金10萬元。楊某提出上訴，11月25日，懷化市中級依法裁定駁回上訴，維持原判。

楊某作案時間長達三年而未被發(fā)現(xiàn)，暴露出部分醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦部門在醫(yī)保基金使用、監(jiān)督、審核工作中存在漏洞，部分醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員法律意識淡薄、職責(zé)權(quán)力邊界認(rèn)識不清等問題。

洪江市檢察院堅持治罪和治理相結(jié)合，進一步延伸檢察履職鏈條，結(jié)合正在開展的“檢護民生”專項行動，督促市醫(yī)保局、衛(wèi)健局開展醫(yī)保基金專項整治活動，開展反面典型警示教育，要求積極推進信息化建設(shè)，運用科技賦能規(guī)范管理，人工日常巡查與系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)管緊密結(jié)合，進一步提升醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管法治化水平，讓覬覦醫(yī)保基金的蛀蟲無洞可鉆，切實維護人民群眾合法權(quán)益。

同時，針對醫(yī)院相關(guān)工作人員紀(jì)律意識、保密意識不強的問題，洪江市檢察院向洪江市紀(jì)委監(jiān)委建議依紀(jì)依規(guī)處理，在醫(yī)療行業(yè)系統(tǒng)開展警示教育和法治教育，協(xié)同整治醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保犯罪，實現(xiàn)“辦理一案、治理一片”的效果。

“高價收藥”，買賣雙方都違法

醫(yī)保基金本是老百姓看病治療的“救命錢”，卻成了不法分子眼中的“香餑餑”。指使、授意他人到醫(yī)院多開、虛開藥品，加價回購后倒賣牟利，造成國家醫(yī)療保障基金大量流失，陳某、陳某某和孫某就打造了這么一條“產(chǎn)業(yè)鏈”。近日，這起由上海市金山區(qū)檢察院辦理的藥販子非法倒賣利用醫(yī)保騙保購買的藥品案入選“兩高”發(fā)布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例。

頻繁開藥的“病人”

“高血壓、心臟病、糖尿病……”拿著三張醫(yī)?？?、掛不同科室的號，配出針對性的藥品。2021年9月，在短短一個月內(nèi)，這已是吳老伯第三次來到醫(yī)院。

“自己的、妻子的、朋友的，還有藥販子的……”分配藥物的時候，他已經(jīng)在盤算著這次的藥物被回收后自己能賺多少。

“爺叔、阿婆，有多余的藥嗎？高價回收……”在一個不起眼的角落，擺著一塊寫著“收藥”的牌子，一個坐在巷口的女人在拉生意。這是吳老伯第一次見到藥販子陳某的場景。

“高價回收藥是怎么個回收法？”碰見的次數(shù)多了，吳老伯開始好奇這個買賣，陳某殷勤地聊起了自己的“生意經(jīng)”?！皣覍τ诶先酸t(yī)保報銷的比例更高，像一盒降壓藥售價50元，您醫(yī)保報銷80%，自己只需付10元，我用15元的價格回收您配出的藥，然后加點價轉(zhuǎn)賣，這樣我們都有賺。”聽著陳某的描述，吳老伯心動了。

流失的醫(yī)?；?/strong>

2020年起，吳老伯便開始按照陳某的要求，多次前往各大醫(yī)院配藥，除去自己吃的，其余多配出的藥都賣給了對方。殊不知，這隱藏在角落不起眼的“小生意”，其實是騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的詐騙行為。

從2020年開始，陳某就發(fā)現(xiàn)了這個“財富密碼”，她指使上鉤的老人們配出藥品，然后將藥品賣給陳某某，在一買一賣間輕松賺取利益。

從陳某處收購藥品，將回收來的藥品寄給在外地的兒子，這是兒子孫某安排給陳某某的“任務(wù)”，孫某收到藥后轉(zhuǎn)賣給藥店牟利。為了能回收到更多的藥品，除了從陳某處收購?fù)?，陳某某開始模仿陳某主動尋找“藥源”。

2022年2月，吳老伯因多次套刷醫(yī)保卡引起了醫(yī)?；饠?shù)據(jù)系統(tǒng)監(jiān)測預(yù)警，該案由此案發(fā)。公安機關(guān)順藤摸瓜將藥販子陳某、陳某某和孫某抓獲。上海市金山區(qū)檢察院應(yīng)區(qū)公安分局商請?zhí)崆敖槿朐摪浮?/p>

部分涉案藥品。

不同藥品的報銷比例不同，各級醫(yī)院的自付比例也有差異，該如何認(rèn)定涉案金額？為準(zhǔn)確認(rèn)定涉案金額，承辦檢察官咨詢了醫(yī)保局專業(yè)人士、醫(yī)院醫(yī)生，調(diào)取各騙保人的病例，確立了以“自用藥品超量+非自用藥品”為騙保藥品的基本原則，并借助第三方力量——醫(yī)保局專業(yè)人士，經(jīng)計算最終認(rèn)定涉案藥販子收取騙保藥品共計導(dǎo)致國家醫(yī)保金損失40余萬元。

挽回?fù)p失18萬余元

針對醫(yī)保金的大量流失，金山區(qū)檢察院主動作為，追繳各騙保人員及藥店老板的獲利金額，全鏈條開展追贓挽損工作，共計扣押、追繳醫(yī)保金18萬余元，現(xiàn)均已依法移交上海市醫(yī)保局處理。

在圍繞主觀故意、藥品溯源、騙保金額全面夯實證據(jù)體系后，2023年1月，金山區(qū)檢察院依法對陳某、陳某某、孫某三人提起公訴。4月，經(jīng)審理，被告人陳某因犯詐騙罪被判處八年，并處罰金6萬元；被告人陳某某因犯詐騙罪，掩飾、隱瞞犯罪所得罪被判處二年五個月，并處罰金3萬元；被告人孫某因犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪被判處三年五個月，并處罰金3萬元。

在案件辦理基礎(chǔ)上，該院進一步延伸履職，就不法分子通過持本人以及他人醫(yī)保卡大量配取藥品后倒賣牟利，導(dǎo)致國家醫(yī)保統(tǒng)籌資金流失的問題，于前不久向相關(guān)行政單位及轄區(qū)某醫(yī)院制發(fā)社會治理檢察建議，督促加強監(jiān)管及源頭的審核把關(guān)。

收到檢察建議后，相關(guān)單位積極履職，通過全面自查自糾對違規(guī)問題進行整改，并設(shè)立定期培訓(xùn)制度，強化門診醫(yī)生、發(fā)藥醫(yī)生需詳細審核配藥史的規(guī)定，切實把好醫(yī)保騙保的第一關(guān)口。

接下來，該院將結(jié)合正在開展的“檢護民生”專項行動，繼續(xù)做好社會保險領(lǐng)域檢察監(jiān)督工作，組織做好醫(yī)保詐騙犯罪專項整治工作。

（來源：檢察日報·明鏡周刊 作者：簡潔 吳之君 張吟豐 向沭霖 張靈露 江蘇燁 徐杰瑛）